Općenitost
Neuropatska bol ili neuralgija je kronična bolna senzacija koja se javlja kao posljedica pogoršanja ili neispravnosti živaca perifernog živčanog sustava (periferna neuropatija) ili struktura središnjeg živčanog sustava.
Uzroci ovog stanja su brojni. To uključuje kompresiju živaca, neke zarazne bolesti, dijabetes i multiplu sklerozu.
Terapija se temelji na liječenju okidača i liječenju simptoma.
Kratki podsjetnik na živčani sustav
Živčani sustav je skup organa, tkiva i živčanih stanica (neurona), sposobnih primati, analizirati i obrađivati podražaje koji dolaze iznutra i izvan tijela.
Na kraju obrade, živčani sustav generira odgovore koji odgovaraju situaciji, a koji pogoduju opstanku organizma kojemu pripada.
Živčani sustav kralježnjaka sastoji se od dvije komponente:
- Središnji živčani sustav (CNS): to je najvažniji dio živčanog sustava, pravi centar za obradu i kontrolu podataka. Zapravo, analizira informacije koje dolaze iz vanjskog i unutarnjeg okruženja organizma, zatim formulira odgovore na većinu odgovaraju gornjim podacima.
Sastoji se od mozga i leđne moždine. - Periferni živčani sustav (PNS): "ruka" središnjeg živčanog sustava. Zapravo, njegov se posao sastoji u prenošenju u CNS sve informacije prikupljene unutar i izvan organizma i u širenju svih elaboracija koje potječu iz CNS -a na periferiju.
Bez PNS -a središnji živčani sustav ne bi mogao pravilno funkcionirati.
Što je neuropatska bol?
Neuropatska bol, ili neuralgija, poseban je bolni osjećaj, kronične prirode, koji nastaje kao posljedica oštećenja ili neispravnosti živaca perifernog živčanog sustava ili struktura koje čine središnji živčani sustav.
Pridjev neuropatski i srodni pojmovi (na primjer neuropatija) proizlaze iz sjedinjenja dvije riječi: "neuro", koja se odnosi na živce, i "pathic" (ili "pathia"), što znači naklonost ili patnju.
Za bolje razumijevanje: neuroni, živčana vlakna i živci
Neuroni predstavljaju funkcionalne jedinice živčanog sustava. Njihov je zadatak generirati, razmjenjivati i prenositi sve one (živčane) signale koji omogućuju kretanje mišića, osjetilne percepcije, refleksne reakcije itd.
Obično se neuron sastoji od tri dijela:
- Tijelo ili soma, gdje se nalazi stanična jezgra;
- Dendriti, koji su ekvivalentni antenama za prijem živčanih signala općenito dolaze iz drugih neurona;
- Aksoni, koji su nastavci koji djeluju kao difuzori živčanog signala. Oni mogu, ali i ne moraju biti obavijeni bjelkastom tvari koja se naziva mijelin (mijelinska ovojnica).
Akson prekriven mijelinskom ovojnicom naziva se i živčano vlakno.
Živčano vlakno nije živac: živac je snop aksona.
Dakle, u svjetlu ovoga, skup živčanih vlakana može činiti živac.
Prema karakteristikama neurona koji ih tvore, živci mogu prenositi signale od periferije do središnjeg živčanog sustava i / ili obrnuto, odnosno od središnjeg živčanog sustava do periferije.
CENTRALNA I PERIFERNA NEUROPATSKA BOL
Ako oštećenje ili neispravnost utječu na mozak i / ili leđnu moždinu (dakle glavne strukture središnjeg živčanog sustava), to se naziva središnjom neuropatskom boli.
Nasuprot tome, ako lezija ili disfunkcija utječu na jedan ili više živaca perifernog živčanog sustava, to se naziva periferna neuropatska bol. U takvim situacijama stanje koje izaziva perifernu neuropatsku bol naziva se periferna neuropatija.
RAZLIKE OD ŠTETNE BOLI
Neuropatska bol različita je od bolne senzacije koja se javlja nakon rane, opekline, traume ili snažnog pritiska (poput onog koji nastaje zbog tumora koji gura okolna tkiva).
Zapravo, u drugom slučaju, bolna signalizacija počinje od kožnih receptora - nazvanih nociceptivni receptori - koji šalju poruke s periferije u središnji živčani sustav, obavještavajući potonje ", kroz bolan osjećaj, o nečemu nenormalnom i opasnom za" tijelo.
Bolni podražaj koji proizvode nociceptivni receptori naziva se nociceptivna bol i za razliku od neuropatske boli, to je poremećaj koji se lakše tumači, sa stajališta uzroka, a prije svega liječi.
Uzroci
Neuropatska bol obično je posljedica "promjene mijelinske ovojnice koja oblaže aksone živca. Taj se proces može dogoditi bez prepoznatljivih razloga - u ovom slučaju naziva se i idiopatska neuropatska bol - ili kao posljedica vrlo specifična stanja, "morbidna i morbidna, kao što su:
- Kompresija živca (ili kompresija živca). Abnormalnosti krvnih žila (na primjer, mikroaneurizme), ligamenata, tumori koji se šire ili kosti mogu stisnuti (ili prignječiti) obližnji živac. Njegovo stiskanje može uzrokovati eroziju mijelinske ovojnice njegovih aksona, što rezultira gubitkom funkcije samog živca i osjećajem neuropatske boli.
Oni su posljedica kompresije živca - koja se zatim pretvara u neuropatsku bol - situacije kao što su: trigeminalna neuralgija (koju karakterizira kompresija trigeminalnog živca), glosofaringealna neuralgija (koju karakterizira kompresija glosofaringealnog živca) ili sindrom karpalnog tunela (zbog kompresije) medijalnog živca). - Određene zarazne bolesti koje zahvaćaju živčani sustav. Neki virusi i bakterije mogu invadirati i oštetiti živčane stanice, uključujući i one koje čine živce.
Među najpoznatijim infekcijama koje mogu uzrokovati neuropatsku bol su herpes zoster (N.B .: u ovim slučajevima govorimo i o postherpetičnoj neuralgiji), AIDS, lajmska bolest i sifilis. - Dijabetička neuropatija. Visoke razine glukoze u krvi (hiperglikemija), tipične za osobe s dijabetesom, oštećuju krvne žile koje opskrbljuju živce PNS -a kisikom i hranjivim tvarima. U nedostatku kisika i hranjivih tvari, bilo koji živac, tkivo ili organ u tijelu pati od nekroze ili smrti.
Dijabetes predstavlja jedan od glavnih uzroka periferne neuropatije u zemljama zapadnog svijeta, poput Italije ili Ujedinjenog Kraljevstva. - Multipla skleroza. To je kronična i onesposobljujuća bolest, koja nastaje kao posljedica progresivne degradacije mijelina koji pripada neuronima središnjeg živčanog sustava. Stoga je rezultirajuća neuropatska bol posljedica središnje neuropatije.
- Sindrom fantomskih udova. To je posebno morbidno stanje, koje karakterizira "abnormalni osjećaj postojanosti udova, unatoč" amputaciji potonjeg ".
Pate, dakle, ljudi kojima je iz nekog razloga amputiran dio tijela (stopalo, ruka itd.).
Pacijenti s ovim problemom tvrde da još uvijek osjećaju nestali ud i da osjećaju stalnu bol protiv njega. - Nedostatak vitamina uzrokovan alkoholizmom ili drugim situacijama pothranjenosti.Vitamini (osobito B12, B1, B6, niacin i E) bitni su za dobro zdravlje živčanog sustava, pa njihov nedostatak uključuje, među ostalim posljedicama, i pogoršanje živaca perifernog živčanog sustava. I neurona središnji živčani sustav.
- Trauma kralježnice ili perifernih živaca. Velika trauma može nepopravljivo oštetiti važan živčani organ poput leđne moždine ili živaca perifernog živčanog sustava. Dakle, traumatska neuropatska bol može biti središnja i periferna.
Vrlo ozbiljni traumatski događaji su oni koji se mogu dogoditi tijekom operacije kralježnice, pada, prometne nesreće ili prijeloma kosti. - Kemoterapijski tretman za liječenje tumora. Neki široko korišteni lijekovi za kemoterapiju, uključujući cisplatin, vinkristin i paklitaksel, mogu uzrokovati oblik periferne neuropatije, pa stoga i neuropatsku bol.
- Dugotrajno izlaganje otrovnim tvarima. Tvari poput arsena, insekticida, olova ili žive mogu uzrokovati neuropatsku bol, zbog situacije s perifernom neuropatijom.
- Porfirije. Oni su skupina bolesti, gotovo uvijek nasljednog tipa, zbog "funkcionalne promjene jednog od enzima koji sintetiziraju takozvanu hem skupinu. Grupa hema je molekula koja nije proteina, koja čini temeljni dio neki proteini, uključujući "hemoglobin u krvi, mioglobin i citokrome.
- Kronična bolest bubrega. Ako bubrezi slabo rade, dolazi do nakupljanja otrovnih tvari u tijelu; te su otrovne tvari štetne za živce perifernog živčanog sustava.
EPIDEMILOGIJA
Slika: Alkoholizam je mogući uzrok periferne neuropatije, koja je pak uzrok neuropatske boli.
Prema nekim statističkim istraživanjima, u Sjedinjenim Državama neuropatska bol pogađa između 3 i 8% stanovništva, dok u Velikoj Britaniji pogađa oko 7% stanovnika.
Starije osobe najviše pate od toga (Napomena: ovo se odnosi na većinu zemalja svijeta) koje pate od gore navedenih morbidnih stanja, odgovornih za neuropatije.
Simptomi i komplikacije
Obično pacijenti s neuropatskom boli osjećaju probadanje i / ili peckanje.
Nadalje, zajedno razvijaju posebnu osjetljivost na bolne podražaje i žale se na trnce i ukočenost u bolnom području (općenito ekstremiteti gornjih i donjih udova).
POSEBNA OSJETLJIVOST NA BOL: ALODINIJA I HIPERALGEZIJA
Ljudi s neuropatskom boli često doživljavaju alodiniju i / ili hiperalgeziju.
U medicini s ova dva pojma "identificirajte pretjerane reakcije na bolne podražaje.
Točnije, govorimo o alodiniji kada se bol osjeća čak i kao posljedica podražaja koji bi u normalnim uvjetima bili bezopasni i bez posljedica.
Umjesto toga, riječ hiperalgezija koristi se za označavanje svih onih situacija u kojima postoji preosjetljivost na bolne podražaje. Drugim riječima, čak i najmanja uvreda rezultira izrazitom patnjom.
KOMPLIKACIJE
Ako ne intervenirate odgovarajućom terapijom, simptomi neuropatske boli mogu postati sve intenzivniji i sve ih je teže liječiti.
Dijagnoza
Dijagnoza neuropatske boli općenito se temelji na pažljivom fizičkom pregledu (tijekom kojeg liječnik procjenjuje pacijentove simptome i povijest bolesti), neurološkoj procjeni, krvnim pretragama i "elektromiografiji".
Korištenje dodatnih testova - poput CT -a, magnetske rezonancije i biopsije živca - odvija se u posebnim slučajevima (na primjer, ako postoji sumnja na tumor) i radi prikupljanja dodatnih informacija.
Konačna svrha tako dugog dijagnostičkog procesa je pronaći uzroke neuropatske boli ili, bolje, uzroke periferne neuropatije ili oštećenja CNS -a.
Samo zahvaljujući poznavanju razloga koji izazivaju bolne osjećaje živaca, moguće je planirati najprikladniju terapiju.
Važna napomena: što se ranije postavi dijagnoza (rana dijagnoza), manji je stupanj neuropatske boli i posljedice oštećenja živaca.
OBJEKTIVNO ISPITIVANJE
Tijekom fizičkog pregleda, liječnik traži od pacijenta da mu detaljno opiše vrstu boli koju osjeća, te ga pita o patologijama koje je pretrpio u prošlosti, trenutnim bolestima, radnoj aktivnosti i lijekovima koji se koriste.
Liječenje
Neuropatska terapija boli uključuje:
- Poseban tretman čimbenika koji izaziva oštećenje živčanog sustava (središnjeg ili perifernog).
- Liječenje same neuropatske boli lijekovima.
- Razni fizički (ili u svakom slučaju nefarmakološki) tretmani simptoma.
- Psihološki tretman
TRETMAN UZROKA TRIGERINGA
Iako samo u nekim slučajevima rješava problem, liječenje uzroka pojave neuropatske boli vrlo je važno jer može uvelike usporiti (ako ne i zaustaviti) napredovanje temeljne neuropatije.
Na primjer, u slučaju dijabetesa, bitno je planirati odgovarajuću terapiju lijekovima (inzulin ili hipoglikemijske lijekove), držati pod kontrolom krvni tlak i regulirati tjelesnu težinu.
Liječenje uzroka izazivanja ne znači ponovno uspostavljanje stanja prije njihovog početka. To je, zapravo, nemoguće, jer je oštećenje živčanih struktura trajno.
To je jedan od razloga koji objašnjava potrebu za ranom dijagnostikom.
FARMAKOLOŠKI LIJEČENJE
Najpoznatiji i korišteni lijekovi protiv bolova i protuupalni lijekovi, poput paracetamola ili ibuprofena, nisu jako učinkoviti protiv neuropatske boli.
Potrebni su nam moćniji lijekovi drugačije prirode.
Liječnici osobito pribjegavaju:
- Antidepresivi iz tricikličke skupine i iz skupine inhibitora ponovne pohrane serotonina i norepinefrina.
Koliko god se to činilo čudnim, ovi lijekovi za depresiju također s određenim uspjehom ublažavaju simptome povezane s neuropatskom boli.
Od skupine tricikličkih lijekova, sjećamo se amitriptilina, doksepina i nortriptilina. Učinci ovih lijekova nikada nisu trenutni; na primjer, amitriptilin pokazuje prve rezultate tek u 2.-3. Tjednu primjene, a najveću terapijsku moć u 4.-6. .
Iz skupine inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina, duloksetin i venlafaksin ublažavaju neuropatsku bol (iako manje učinkovito od tricikličkih). Posebno su prikladni za dijabetičku neuropatiju.
Glavne nuspojave tricikličkih lijekova: pospanost, suha usta (ili suha usta), smanjen apetit, mučnina i zatvor.
Glavne nuspojave inhibitora ponovne pohrane serotonina i norepinefrina: pospanost, mučnina, glavobolja i bolovi u trbuhu.
- Antiepileptici (ili antikonvulzivi).
Antiepileptici su lijekovi koji se općenito primjenjuju u slučaju epilepsije.
Među tim farmakološkim pripravcima, oni koji su učinkoviti protiv neuropatske boli su gabapentin i pregabalin.
Obično se propisuju kao alternativa antidepresivima (Napomena: povezuju se samo kad oba ne daju željene rezultate), pokazuju prve učinke nakon nekoliko tjedana uporabe.
Glavne nuspojave: pospanost i vrtoglavica.
- Opioidni (ili opijatni) lijekovi protiv bolova.
Opioidni lijekovi protiv bolova potječu od morfija i među najmoćnijim su lijekovima protiv boli.
Nažalost, ako se koriste za duge tretmane ili u prevelikim dozama, mogu biti vrlo opasni.
Sredstvo protiv bolova opioidnog tipa koje se najčešće koristi u prisutnosti neuropatske boli je tramadol.
Budući da potonji djeluju drugačije od antidepresiva i antiepileptika, mogu se uzimati samo na recept liječnika u kombinaciji s tim lijekovima.
Glavne nuspojave tramadola: ovisnost, mučnina, povraćanje, prekomjerno znojenje i zatvor.
- Kapsaicin u kremi.
Kapsaicin je kemijski spoj koji se nalazi u biljkama ljute paprike, koji na neki način uspijeva zaustaviti signal boli koji šalju živci u mozak.
Kremu s kapsaicinom treba namazati 3 do 4 puta dnevno na područje tijela koje pati; da biste cijenili rezultate, morate pričekati oko 10 dana.
Liječnici ne savjetuju njegovu primjenu u slučaju upaljene ili ranjene kože.
Glavne nuspojave kreme sa kapsaicinom: iritacija i / ili pečenje kože, osobito ako se ne koriste redovito.
- Ostali lijekovi.
Prema onome što je proizašlo iz nekih kliničkih slučajeva, čini se da injekcije ketamina i lidokain gela imaju pozitivne učinke na neuropatsku bol. I ketamin i lidokain općenito se koriste kao anestetički lijekovi.
Za liječnike, najteži problem u propisivanju gore navedenih lijekova (osobito antidepresiva, antikonvulziva i lijekova protiv bolova) leži u kvantificiranju najprikladnije doze. U tom slučaju najprikladnija doza znači minimalnu količinu učinkovitog lijeka, štoviše, kao što je već rečeno, prekomjerne ili produljene doze lijeka poput tramadola mogu dovesti do neugodnih nuspojava.
Za odabir najprikladnije doze općenito postupamo pokušajem i pogreškom, jer svaki pojedinac predstavlja slučaj za sebe.
FIZIČKI ILI NEFARMAKOLOŠKI LIJEČENJA
Postoji niz različitih nefarmakoloških tretmana, koji se također mogu definirati kao fizikalni tretmani, koji mogu utvrditi manje ili više evidentno poboljšanje simptomatološke slike, ovisno o ozbiljnosti neuropatske boli.
U ovu kategoriju fizikalnih tretmana spadaju fizioterapija, PENS (perkutana električna živčana stimulacija) i TENS (transkutana električna stimulacija živaca).
PENS i TENS su, s druge strane, dvije medicinske tehnike koje uključuju infuziju nekih električnih pražnjenja kako bi se smanjio prijenos bolnih signala, dakle i osjećaj neuropatske boli. Električna pražnjenja daju elektrode; elektrode mogu biti igle koje treba umetnuti kroz kožu (kao u slučaju PENS-a) ili ploče poput flastera koje treba nanijeti na kožu (kao u slučaju TENS-a).
PSIHOLOŠKO LIJEČENJE
Prema nekoliko znanstvenih studija, anksioznost, stres i depresija uzrokovani lošim zdravstvenim stanjem ili drugim životnim situacijama doprinose pogoršanju neuropatske boli.
Stoga, liječnicima je korisno, u nekim slučajevima, pribjeći i ciljanom psihološkom tretmanu, kroz koji se pacijent poučava kako upravljati najstresnijim situacijama, trenucima tjeskobe i / ili depresivnih kriza.
Prognoza
Neuropatska bol općenito ima lošu prognozu jer su periferne neuropatije i oštećenja središnjeg živčanog sustava obično nepovratna i neizlječiva stanja.
Osim toga, stoga se mora uzeti u obzir da, iako učinkoviti, današnji simptomatski tretmani (osobito farmakološki) predstavljaju problem od neke važnosti sa stajališta nuspojava.
Stoga postoji trenutna potreba za liječnicima i istraživačima da razviju učinkovitu i istodobno s niskim rizikom od komplikacija metodu liječenja neuropatske boli.
