Općenitost
Rektalni prolaps sastoji se od izlaska kroz analni kanal iz dijela rektuma. Točni uzroci još nisu poznati. Međutim, sumnja se da može doći do općeg slabljenja mišića zdjelice u podrijetlu.
Simptomi su različiti i njihov izgled ovisi o stupnju ozbiljnosti rektalnog klizanja. Teški rektalni prolaps značajno utječe na kvalitetu života onih koji pate od toga.
Mogućnosti liječenja su brojne. Postoje i konzervativni i kirurški tretmani. Izbor terapijskog puta i njegov uspjeh temelje se na nekoliko čimbenika, kao što su: ozbiljnost rektalnog prolapsa, povezane bolesti, dob i opće zdravstveno stanje pacijenta.
Kratki anatomski podsjetnik: dno zdjelice i rektum
Da biste razumjeli što se događa s rektalnim prolapsom, preporučljivo je napraviti kratki anatomski pregled koji se odnosi na zdjelično dno i rektum.
PELVICSKI POD
Dno zdjelice je skup mišića, ligamenata i vezivnog tkiva, smještenih u podnožju trbušne šupljine, u takozvanom zdjeličnom području. Ove strukture pokrivaju temeljnu i neophodnu funkciju: služe za potporu i održavanje uretre i mjehura u svojim položajima., rektum i, kod žena, maternicu.
RECTUM CRIJEVO
Rektum (ili rektalni kanal) posljednji je dio crijevnog kanala. Približno 13-15 cm dug, smješten je između sigma crijeva i anusa (ili analnog kanala). Zidovi rektalnog kanala sastoje se od tri različita sloja tkanine:
- Sluznica, u izravnom dodiru s lumenom rektalnog kanala
- Sloj mišićnog tkiva
- Sloj (izvana) masnog tkiva, mesorectum
Rektum je mjesto prikupljanja izmeta, prije njihove evakuacije; evakuacija, koja se kontrolira kontrakcijom mišića i ligamenata dna zdjelice.
Što je rektalni prolaps
Rektalni prolaps je klizanje rektuma prema dolje, s bijegom unutarnjih zidova ili samo sluznice kroz anus.
KLASIFIKACIJA PRAVNOG PROLAPSA
Ponekad rektalni prolaps uzrokuje izbočenje zidova, koji čine rektalni kanal; u drugim slučajevima, međutim, uzrokuje bijeg samo sluznice ili unutarnji kvar, koji nije vidljiv izvana.
S obzirom na to, mogu se razlikovati sljedeće vrste rektalnog prolapsa:
- Potpuni rektalni prolaps. Karakteristike: zidovi, koji čine rektalni kanal, potpuno strše iz anusa.
- Rektalni prolaps rektalne sluznice (ili djelomični prolaps). Karakteristike: sluznica je jedini dio rektuma koji strši iz anusa.
- Unutarnja rektalna intususcepcija. Karakteristike: rektum je skliznuo sam po sebi, a da ipak nije stršio iz analnog kanala.
Ova je klasifikacija najpoznatija. Međutim, treba imati na umu da se svaka vrsta rektalnog prolapsa može podijeliti na daljnje podvrste, različite za neke kliničke karakteristike. Kako ne bismo zakomplicirali ovaj tekst, odlučili smo prijaviti samo tri glavne kategorije.
EPIDEMIOLOGIJA
Točna učestalost rektalnog prolapsa nije poznata, zasigurno je manje potvrđenih slučajeva od stvarnih.
Najugroženiji subjekti su odrasli, osobito oni starije dobi (preko pedeset) i žene. Međutim, rektalni prolaps može se pojaviti i kod nekih mladih osoba (rijetko) i kod djece u dobi od jedne do tri godine.
Uzroci rektalnog prolapsa
Točan uzrok rektalnog prolapsa još nije poznat.Najprihvaćenija hipoteza je da dolazi do slabljenja struktura (mišića, ligamenata i vezivnog tkiva) zdjeličnog dna. U nastavku se bavimo mogućim uzrocima ovog slabljenja.
FAKTORI RIZIKA
Čini se da je uključeno nekoliko čimbenika rizika koji naprežu i traumatiziraju mišiće, ligamente i vezivno tkivo zdjeličnog područja.
- Povećan trbušni pritisak zbog:
- zatvor
- proljev
- BPH
- trudnoća
- kronični bronhitis (na primjer, kronična opstruktivna plućna bolest i cistična fibroza)
- Prethodna operacija zdjeličnih organa
- Parazitske infekcije (na primjer, amebijaza i shistosomijaza)
- Neurološke bolesti, kao što su:
- Tumori kralježnice
- Sindrom Cauda equina
- Umetnuti disk
- Multipla skleroza
- Ozljeda donjeg dijela leđa
Vrlo je malo vjerojatno da će pojava bilo koje od gore navedenih okolnosti dovesti do rektalnog prolapsa. Na primjer, malo je vjerojatno da će porođaj uzrokovati rektalni prolaps.
Međutim, izgledi se dramatično povećavaju kada se ponavljaju pojedinačne traumatske epizode, koje se međusobno nadopunjuju (na primjer, višestruka trudnoća, kronični proljev ili zatvor, itd.). To također objašnjava zašto su starije osobe najviše pogođene.
ČIMBENICI RIZIKA U DJETETA
Uočeno je da je rektalni prolaps povezan s određenim bolestima u djece. Udruge se tiču Ehlers-Danlosovog sindroma, Hirschsprungove bolesti, kongenitalnog megakolona, pothranjenosti i rektalnih polipa.
Simptomi, znakovi i komplikacije
Simptomi i znakovi rektalnog prolapsa ovise o ozbiljnosti i stupnju napredovanja prolapsa. Zapravo, što su potonji ozbiljniji i dugotrajniji, simptomi su jasniji i evidentniji.
Pacijent se može žaliti:
- Oslobađanje mase tkiva, rektuma, iz anusa
- Boljeti
- Zatvor i osjećaj nepražnjenja crijeva, nakon što su izašli iz tijela
- Inkontinencija stolice
- Sluz i krv iz anusa
- Prisutnost sluzavih prstenova oko anusa
- Rektalni ulkusi
- Smanjen tonus (hipotonija) analnog sfinktera
NAJVAŽNIJI SIMPTOM
Najkarakterističniji simptom rektalnog prolapsa je klizanje rektuma i njegov izlaz iz anusa. Ova izbočina, na početku poremećaja, pojavljuje se samo u određenim prilikama, dok postaje kronična prisutnost u naprednijim stadijima bolesti .
Početno stanje: do ispadanja rektuma dolazi kada pacijent ode u toalet; čim pacijent ustane iz WC -a, rektum se uvlači i zauzima normalan položaj.
Srednja faza: prolaps se javlja sve češće, čak i nakon jednostavnog kihanja ili kašlja.
Završna faza: ispadanje rektuma postaje stalno stanje, što utječe na životni standard pacijenta. To se zapravo može dogoditi čak i bez preciznog razloga (na primjer, tijekom šetnje). Oni koji pate od toga prisiljeni su, s vremena na vrijeme, vratiti rektum na mjesto, koristeći digitalni pritisak.
INKONTINENCIJA, KRVI I HIGIJENA
Rektalni prolaps često uzrokuje fekalnu inkontinenciju, krvarenje i gubitak sluzi iz anusa. Suočen s tim simptomima, pacijent ima poteškoća u upravljanju osobnom higijenom.
PRAVOSLAVNI JASMICI
Rektalni ulkusi su još jedan klasičan simptom koji utječe na ispadanje rektuma (tj. Curenje iz anusa).
KLASIČNI KLINIČKI ZNAK
Tipičan znak rektalnog prolapsa, koji liječniku pomaže u dijagnozi, je pojava nekih crvenih sluzavih prstenova oko anusa.
KOMPLIKACIJE
Komplikacije rektalnog prolapsa rijetke su, ali vrlo ozbiljne. Može se dogoditi da dio isteklog rektuma ostane zatvoren s vanjske strane anusa i isključen iz opskrbe krvlju. Zbog toga ovaj dio prolazi kroz nekrozu. Ovo je vrlo bolna okolnost koja zahtijeva hitan i pažljiv terapijski tretman.
POVEZANE BOLESTI
Glavne pridružene bolesti su cistokela, rektokela i prolaps maternice. Ove patologije utječu samo na ženski spol i s rektalnim prolapsom imaju isti uzročni uzrok: opće slabljenje dna zdjelice.
Dijagnoza
Dijagnoza rektalnog prolapsa može zahtijevati nekoliko testova jer neki simptomi nalikuju simptomima drugih stanja (na primjer, hemoroidi). Dijagnostički put, dakle, također se temelji na diferencijalnoj dijagnozi.
Liječnik započinje fizičkim pregledom rektuma; nakon čega se može osloniti na:
- Proktoskopija
- Sigmoidoskopija
- Kolonoskopija
- Defekografija
- Anorektalna manometrija
- Mikroskopski pregled izmeta i koprokulture
TJELESNO ISPITIVANJE REKTUMA
Fizikalni pregled rektuma daje mnogo informacija, koje se odnose, na primjer, na vrstu rektalnog prolapsa ili na prisutnost (ili ne) krvi, sluzi, crvene sluznice i čireva na danci.
Slika je upotpunjena pregledom zdjelice (za žene) i "pregledom pacijentove kliničke povijesti (anamneza).
Pregledom zdjelice utvrđuje se boluje li pacijent od jedne od bolesti povezanih s rektalnim prolapsom (prolaps maternice, cistokela ili rektokela). Anamneza nam, s druge strane, omogućuje da razjasnimo postoji li iza oboljelog povijest konstipacije ili fekalne inkontinencije.
PROKTOSKOPIJA, SIGMOIDOSKOPIJA I KOLONSKOPIJA
Proktoskopija koristi metalnu cijev (proktoskop) koja, umetnuta u rektalnu šupljinu, omogućuje analizu njezinih stijenki i sluznice. Prije uporabe pacijent mora proći klistir radi čišćenja rektalnih stijenki. To je vrlo koristan test jer istražuje ne samo rektalni prolaps, već i prisutnost polipa i hemoroida.
Sigmoidoskopijom se uočava zdravstveno stanje rektalne sluznice i moguća prisutnost ulkusa rektuma. Da bi se to učinilo, fleksibilna sonda, opremljena kamerom, umetnuta je u analni kanal. Također je moguće uzeti uzorak tkiva (biopsija), koja će se kasnije analizirati u laboratoriju.
Kolonoskopija nam omogućuje da vidimo, kroz kolonoskop, postoje li dijelovi abnormalnog tkiva ili tumorskih lezija unutar debelog crijeva (debelo crijevo).
Ispitivanje
Invazivnost
Proktoskopija
Zahtijeva korištenje klistira; umetanje proktoskopa može biti neugodno. U tim se slučajevima koristi lokalna anestezija.
Sigmoidoskopija
Umetanje sonde može stvoriti nelagodu. U tim se slučajevima preporučuju sredstva za smirenje.
Pacijent može osjetiti kretanje zraka (meteorizam) ili osjećaj pritiska.
Kolonoskopija
Umetanje kolonoskopa može stvoriti nelagodu. Iz tog razloga pacijentu se daju sredstva za smirenje i lijekovi protiv bolova.
Rizik od ozljeda zbog instrumenta vrlo je nizak.
DEFEKOGRAFIJA
Defekografija je rentgenski pregled, koji se provodi fluoroskopom i prakticira se kad se naiđu na gastrointestinalne poremećaje.
Za obavljanje defekografije pacijent mora sjediti na posebnom WC -u spojenom na radiografski instrument. Tijekom pregleda na monitoru se promatraju crijevne kontrakcije, evakuacija i pražnjenje rektuma. Slike prikazuju položaje anorektalnog trakta i tip rektalnog prolapsa. Zapravo, osim razlikovanja unutarnje rektalne intususcepcije, pojavljuje se i razlika između prolapsa rektalne sluznice i blagog oblika potpunog rektalnog prolapsa.
Defekografija je opsežan, ali i invazivan pregled.
ANOREKTALNA MANOMETRIJA
Anorektalna manometrija koristi se za mjerenje kontraktilnosti mišića sfinktera analnog i rektalnog kanala. Ovo je ispit koji se rijetko prakticira.
Terapija
Terapija rektalnim prolapsom pruža dvije vrste liječenja: konzervativno i kirurško. Odabir jednog ili drugog ovisi o vrsti rektalnog prolapsa i stupnju njegove ozbiljnosti.
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
Konzervativno liječenje uključuje protumjere, korisne kada je rektalni prolaps u povojima. Oni su lijekovi usmjereni na ublažavanje simptoma ili uzroka samog prolapsa, poput zatvora ili proljeva.
Konzervativni pristup varira ovisno o tome je li pacijent dijete ili odrasla osoba.
Kod djece: upotreba lubrikanta omogućuje nježno liječenje ispadlog rektuma. S druge strane, za suočavanje s zatvorom može se koristiti blagi laksativ, a preporučuje se prehrana bogata vlaknima i puno vode. Na kraju, još jedan Lijek uključuje uporabu sklerozirajuće otopine za stabilizaciju rektuma.
U odraslihI u ovom se slučaju preporučuje prehrana bogata vlaknima, pijenje puno vode i uzimanje laksativa. Osim toga, nekim se pacijentima u analnom položaju stavlja gumeni prsten. To je obično privremena mjera., Čeka se operacija.
KIRURŠKO LIJEČENJE
Kirurško liječenje uključuje dva moguća operativna pristupa:
- Trbušni pristup
- Perinealni pristup
Za svaki pristup postoji veliki broj različitih metoda intervencije.Izbor najprikladnije metode donosi kirurg, na temelju karakteristika pacijenta (dob, spol, simptomi itd.) I vrste rektalnog prolapsa.
Trbušni pristup. Većina postupaka uključuje rezanje (resekciju) prolapsanog rektalnog trakta, nakon čega slijedi fiksacija (rektopeksija), šivanjem preostale rektalne šupljine. Rektopeksija se obično izvodi na sakralnoj ili predsakralnoj razini.
Abdominalni pristup je donekle invazivan, pa se zato obično provodi kod mladih odraslih osoba, a minimalno invazivne laparoskopske resekcije i rektopeksije usavršavaju.
Glavni abdominalni zahvati:
- Prednja resekcija
- Rektopeksija s Marlex protezama (ili Ripsteinovim postupcima)
- Rektopeksija šavom
- Resektivna rektopeksija (ili postupak Frykmana Goldberga)
Perinealni pristup. Perinealni se postupci koriste za starije pacijente ili kada operacija trbuha može biti rizična. Perinealni pristup rezultira s manje komplikacija i manje boli. Također se može učiniti pod lokalnom anestezijom.
Najčešće korištena metoda je takozvani Delormeov postupak. Međutim, usvojeni su i analni serklaž (ili Thierschova žica) i Altemeierova perinealna rektosigmoidektomija.
KIRURŠKO LIJEČENJE U DJECE
Operacija u djece mlađe od 4 godine postaje neophodna ako konzervativni tretmani, nastavljeni najmanje godinu dana, nisu dali nikakvu korist. Stoga, ako se mali pacijent i dalje žali na bol, kontinuirani rektalni prolaps, čireve i krvarenje, "operacija mora "uzeti u obzir ozbiljno.
Što se tiče odraslih, operativni pristup može biti trbušni ili međni, a odabir najprikladnijeg postupka ovisi o slučaju koji se ispituje.
POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE
Kao i svaka operacija, operacije rektalnog prolapsa nisu bez komplikacija. Dolje je tablica s glavnim postoperativnim komplikacijama.
Postoperativne komplikacije:
- Krvarenje i isušivanje (tj. Ponovno otvaranje zašivene rane)
- Čirevi rektalne sluznice
- Nekroza rektalnih stijenki
- Novi rektalni prolaps (15% slučajeva)
Prognoza i prevencija
Prognoza rektalnog prolapsa ovisi o nekoliko čimbenika i stoga zaslužuje procjenu od slučaja do slučaja.
U starijih pacijenata, ako se ne liječi, rektalni prolaps uvelike narušava kvalitetu života. Međutim, dostupni tretmani ne osiguravaju uvijek pozitivnu prognozu. Zapravo, konzervativni tretmani imaju privremeni učinak, a uspjeh operacije ovisi o brojnim čimbenicima, kao što su: dob i opće zdravstveno stanje pacijenta, ozbiljnost rektalnog prolapsa i pridruženih bolesti.
Prognoza za djecu postaje bolja. U tom slučaju, oticanje rektalnog prolapsa može biti spontano ili zahtijevati samo konzervativno liječenje (90% slučajeva).
