Mitralna insuficijencija

Općenitost

Mitralna regurgitacija (ili mitralna regurgitacija) je nepotpuno zatvaranje lijevog atrioventrikularnog otvora, gdje se nalazi mitralni (ili mitralni) ventil; to se događa tijekom faze sistole ventrikula, odnosno u trenutku kontrakcije srčanih komora; u sličnim uvjetima, nalazeći da otvor nije potpuno zatvoren zbog inkontinencije ventila, krv se djelomično vraća, prelazeći iz lijeve klijetke u lijevu pretklijetku: to je takozvana mitralna regurgitacija.

Uzroci mitralne regurgitacije brojni su i takvi da uzrokuju lezije u jednoj ili više komponenti mitralne valvule. Simptomi, iako manje izraženi, vrlo su slični simptomima mitralne stenoze: dispneja, fibrilacija atrija i slabost, samo da navedemo neke.

Za dijagnosticiranje mitralne insuficijencije koriste se različite instrumentalne metode: elektrokardiografija, ehokardiografija, radiografija prsnog koša i kateterizacija srca imaju različite prednosti u procjeni opsega srčanih bolesti. Liječenje ovisi o ozbiljnosti mitralne regurgitacije: ako je situacija kritična, potrebna je operacija.

Što je mitralna insuficijencija

Patološka anatomija i patofiziologija

Mitralna regurgitacija, koja se naziva i mitralna regurgitacija, sastoji se u nepotpunom zatvaranju lijevog atrioventrikularnog otvora, kojim upravlja mitralni (ili mitralni) ventil.

U normalnim uvjetima, tijekom sistole ventrikula (kada se ventrikul steže), mitralni ventil hermetički zatvara prolaz između atrija i ventrikula; posljedično, protok krvi ide samo u jednom smjeru, prema aorti.

U prisutnosti mitralne insuficijencije, patološki događaj događa se upravo tijekom faze sistole ventrikula: kada se ventrikul stegne, dio krvi, umjesto da uđe u aortu, ide natrag i ide gore u lijevi atrij. Iz tog razloga, mitral regurgitacija se naziva i mitralna regurgitacija.

Prije nego što ispitamo kako mitralni zalistak izgleda i kako radi u slučajevima mitralne insuficijencije (analizirajući njegovu patološku anatomiju, odnosno patofiziologiju), korisno je spomenuti neke temeljne karakteristike ventila:

• Ventilni prsten. Obodna struktura vezivnog tkiva koja omeđuje otvor ventila.
• Otvor ventila ima promjer 30 mm i ima površinu od 4 cm2.
• Dva preklopa, sprijeda i straga. Iz tog razloga se kaže da je mitralni zalistak bikuspidan. Obje zaklopke ulaze u ventilni prsten i okrenute su prema ventrikularnoj šupljini.Prednji preklop gleda prema aortnom otvoru; stražnji režanj, s druge strane, okrenut je prema stjenci lijeve klijetke. Režanj se sastoji od vezivnog tkiva, bogatog elastičnim vlaknima i kolagenom. Kako bi se olakšalo zatvaranje otvora, rubovi zaklopki imaju posebne anatomske strukture, nazvane komisure. Na zaklopcima nema izravnih kontrola, živčanog ili mišićnog tipa. Isto tako, nema vaskularizacije.
• Papilarni mišići. Ima ih dvije i produžeci su ventrikularnih mišića. Opskrbljuju se koronarnim arterijama i daju stabilnost tetivnim žicama.

• 

  Tetive. Oni služe za spajanje zaklopki ventila s papilarnim mišićima. Kako štapovi kišobrana sprječavaju njegovo okretanje prema van pri jakom vjetru, tetivni uževi sprječavaju da se ventil gurne u atrij tijekom ventrikularne sistole.

U prisutnosti "mitralne insuficijencije, na temelju uzroka okidača, lezije se stvaraju na jednoj ili više ovih komponenti ventila. Na temelju učinaka koje izaziva svaki uzrok razlikuju se dvije vrste mitralne insuficijencije, svaka od kojih skupine različita fiziopatološka ponašanja. Stoga imamo:

• Akutna mitralna insuficijencija.
• Kronična mitralna insuficijencija.

Razlika između akutnog i kroničnog oblika ovisi, prije svega, o brzini kojom se uspostavlja sama bolest srca. Prije nego što se pozabavimo ovom točkom, potrebno je razjasniti neke patofiziološke aspekte zajedničke za oba oblika.
U slučaju mitralne insuficijencije, i lijevi atrij i lijeva klijetka utječu na patološku prilagodbu protoka krvi. U normalnim uvjetima, tijekom sistole ventrikula, hermetičko zatvaranje mitrala osigurava jednosmjerni protok krvi prema aorti. U prisutnosti "mitralne insuficijencije, međutim, lijeva klijetka pumpa krv u dva smjera: aortu (ispravan smjer) i lijevu pretklijetku (pogrešan smjer zbog" valvularne inkontinencije). Stoga se smanjuje količina krvi koja dopire do tkiva, a njezin protok varira ovisno o veličini otvora: što je manje učinkovito zatvaranje mitra, veća je količina krvi koja se vraća u atrij (regurgirana frakcija) i što je niža minutni volumen srca. Lijevi atrij se također u skladu s tim širi kako bi se smjestile veće količine krvi.
Tijekom dijastole, tj. U fazi opuštanja ventrikula i atrija, regurgitirana krv (u atriju) vraća se u klijetku, jer se u ovoj fazi otvara mitralni ventil.
Ovo posljednje abnormalno kretanje krvi i prethodna regurgitacija imaju učinke na atrioventrikularni gradijent tlaka. Pod gradijentom mislimo na varijaciju, u ovom slučaju tlaka. Zapravo, u prisutnosti mitralne stenoze, odnos pritiska postoji između dva odjeljka , promjene od normalnih Promjene tlaka posljedice su količine regurgirane krvi, koja se, prestajući prvo u atriju, a zatim u klijetci, dodaje onoj koja dolazi iz normalne cirkulacije. To se događa u krivo vrijeme i sve rezultira povećanjem ventrikularnog tlaka. U ovom slučaju govorimo o dekompenzaciji lijeve klijetke.

Ako uzrok mitralne insuficijencije polako određuje upravo opisani scenarij, lijeva se klijetka uspijeva prilagoditi promjenama (kronični oblik): postaje hipertrofična, na takav način da drži pod kontrolom povećanje tlaka unutar sebe. zidovi, u trenutku kontrakcije, uravnotežuju znatnu napetost uzrokovanu visokim tlakom, a regurgirana kvota ostaje stabilna. Ova situacija, međutim, stvara sporo propadanje stijenki ventrikula, predodređeno da rezultira smanjenjem minutnog volumena srca.
S druge strane, ako uzrok mitralne insuficijencije brzo razvija gore opisane patofiziološke mehanizme, lijeva klijetka nema dovoljno vremena za prilagodbu promjeni i ne postaje hipertrofična (akutni oblik). Stijenke klijetke stoga ne mogu izdržati napetost uzrokovanu visokim tlakom, a opseg regurgitacije krvi postupno raste. To uzrokuje kontinuirani porast tlaka unutar lijevog atrija, koji utječe na krvne žile i dijelove koji se nalaze uzvodno, plućne vene i pluća, s mogućim razvojem edema.

Uzroci

Uzroci mitralne regurgitacije su brojni. Svaki od njih uzrokuje lezije jednog ili više strukturnih elemenata koji čine mitralni ventil; ponekad se može dogoditi da dva različita uzroka, kada se zbroje, rezultiraju lezijom jedne komponente ventila.

U slučaju akutne mitralne regurgitacije:

Promjene mitralnog prstena
Promjene krila ventila
Puknuće tetivnih žica
Promjene papilarnih mišića

Infektivni endokarditis; trauma; akutna reumatska bolest; idiopatski; degeneracija miksomatoze (kolagenopatija); koronarna bolest srca; kvar proteze ventila.

U slučaju kronične mitralne insuficijencije:

Promjene mitralnog prstena
Promjene krila ventila
Puknuće tetivnih žica
Promjene papilarnih mišića

Upalni; reumatska bolest srca; kalcifikacija; degeneracija miksomatoze (kolagenopatija); zarazni endokarditis; srčana ishemija; Marfanov sindrom (kongenitalni); pukotina ventila (kongenitalna); prolaps mitralne valvule (kongenitalni); Spojiti.

Dva oblika mitralne regurgitacije stoga dijele samo nekoliko uzroka.

Simptomi i znakovi

Glavna simptomatologija mitralne insuficijencije, iako manje očita, ima brojne sličnosti s onom koja karakterizira mitralnu stenozu.

• Dispneja od napora.
• Otkucaji srca (lupanje srca).
• Respiratorne infekcije.
• Astenija.
• Bol u prsima, zbog angine pektoris.
• Plućni edem.

Dispneja tijekom vježbanja otežano je disanje. U konkretnom slučaju, to proizlazi iz smanjenog minutnog volumena srca lijeve klijetke, zbog količine krvi regurgirane prema atriju. Stoga se odgovor tijela sastoji u povećanju broja respiratornih činova, kako bi se uravnotežila smanjena opskrba kisika zbog nedovoljnog volumena bacanja.

Plućni edem tipičan je simptom akutne mitralne insuficijencije. Brzi početak srčanih bolesti ne dopušta ventrikulu da ograniči učinke uzrokovane povećanjem ventrikularnog tlaka. Za razliku od onoga što se događa u oblicima kronične insuficijencije, lijeva klijetka zapravo nema vremena postati hipertrofična. Posljedično visina regurgitirane krvi progresivno raste, što rezultira povećanjem pritiska, ne samo u lijevom atriju, već i u žilama i četvrtima koje se nalaze uzvodno, tj. u plućnim venama i plućima. Povećani plućni tlak (plućna hipertenzija) uzrokuje kompresiju dišnog trakta i u najtežim slučajevima istjecanje tekućine iz žila u alveole. Ovo posljednje stanje uvod je u plućni edem: u tim uvjetima dolazi do izmjene kisika - ugljikov dioksid između alveola i krvi je ugrožen.

Otkucaji srca, poznati i kao lupanje srca, najčešći su simptom mitralne regurgitacije. Sastoji se od povećanja intenziteta i učestalosti otkucaja srca. U ovom specifičnom slučaju otkucaji srca mogu biti posljedica atrijske fibrilacije
Atrijalna fibrilacija je "srčana aritmija, odnosno" promjena normalnog ritma srca. To je posljedica poremećaja živčanog impulsa koji dolazi iz sinoatrijskog čvora, što rezultira fragmentarnim i hemodinamski neučinkovitim atrijalnim kontrakcijama (tj. Onim što se tiče protoka krvi).

U slučaju mitralne regurgitacije, regurgitacija krvi u atriju mijenja volumen krvi koji se ventrikularnom kontrakcijom gura u aortu. S obzirom na to, tjelesne potrebe za kisikom više nisu zadovoljene. Suočena s ovom situacijom, pojedinac, zahvaćen atrijalnom fibrilacijom, povećava disanje, lupanje srca, nepravilnosti pulsa, a u nekim slučajevima i nesvjesticu zbog nedostatka zraka. Slika se može dodatno degenerirati: neprestano rastuća regurgitacija i nakupljanje krvi u krvožilnim sustavima uzvodno od lijevog atrija, ako je povezano s oslabljenom koagulacijom, dovodi do stvaranja tromba (čvrste, nepokretne mase sastavljene od trombocita) unutar posuda. Krvni ugrušci mogu se razgraditi i otpustiti čestice, nazvane emboli, koje putujući kroz krvožilni sustav mogu doći do mozga ili srca. Na tim mjestima postaju prepreka normalnoj cirkulaciji i oksigenaciji tkiva mozga ili srca, uzrokujući takozvani ishemijski moždani udar (moždani ili srčani). U slučaju srca, također se naziva i srčani udar.
Za razliku od onoga što se događa s mitralnom stenozom, embolije zbog mitralne insuficijencije su rjeđe.

Infekcije dišnog sustava ili prsnog koša nastaju zbog plućnog edema.

Bol u prsima zbog angine pektoris rijedak je događaj. Angina pektoris nastaje zbog hipertrofije lijeve klijetke, odnosno lijeve klijetke. Zapravo, hipertrofičnom miokardu je potrebno više kisika, ali ta potreba nije adekvatno podržana koronarnim implantatom. Stoga to nije posljedica začepljenja koronarnih žila, već neravnoteže između potrošnje i opskrbe kisikom tkiva ..

Karakterističan klinički znak "mitralne insuficijencije je sistolički šum. On potječe od regurgitacije krvi, kroz poluotvoreni ventil, tijekom sistoličke kontrakcije ventrikula.

Dijagnoza

Mitralna regurgitacija može se otkriti sljedećim dijagnostičkim testovima:

• Stetoskopija.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Ehokardiografija.
• RTG prsnog koša.
• Srčana kateterizacija.

Stetoskopija. Otkrivanje sistoličkog šuma najkorisniji je trag za dijagnosticiranje insuficijencije mitralne valvule. Šum nastaje kada regurgitacija krvi prijeđe iz lijeve klijetke u lijevu pretklijetku. Osjeća se u sistoličkoj fazi, budući da u ovom trenutku mitralni ventil nije zatvoren kako bi trebao. Snažan šum ukazuje na "umjerenu insuficijenciju, ali ne nužno i na snažnu. Zapravo, slab šum se percipira i kod osoba s blagom mitralnom insuficijencijom i kod osoba s teškom (tj. Teškom) insuficijencijom. Potonja" situacija je posljedica progresivne degeneracije lijeve klijetke. Zona detekcije je u 5. međurebrnom prostoru, to jest onoj koja se podudara s položajem mitralne valvule.
EKG. Mjerenjem električne aktivnosti srca s mitralnom insuficijencijom, EKG pokazuje:

• Hipertrofija lijeve klijetke.
• Preopterećenje lijevog atrija.
• Fibrilacija atrija.
• Srčana ishemija.

Dijagnoza pomoću EKG -a daje ideju o stupnju ozbiljnosti mitralne insuficijencije: ako je ishod usporediv s ishodom zdrave osobe, to znači da nije riječ o teškom obliku; obrnuto, pregled pokazuje gore navedene nepravilnosti.

Ehokardiografija. Pomoću emisije ultrazvuka ovaj dijagnostički alat na neinvazivan način prikazuje temeljne elemente srca: pretkomore, klijetke, zaliske i okolne strukture. Iz ehokardiografije liječnik može otkriti:

• Nenormalno ponašanje zaklopki zbog ozljede tetivnih užeta ventila.
• Anomalije lijeve klijetke, tijekom faza sistole i dijastole.
• Povećanje veličine lijevog atrija (prošireni atrij).
• Maksimalni protok i turbulentni sistolički tok regurgitacije, korištenjem kontinuirane i pulsirajuće Doppler tehnike. Od prvog mjerenja može se dobiti gradijent tlaka između lijevog atrija i lijeve klijetke; od drugog, opseg regurgitacije.

RTG prsnog koša. Korisno je za promatranje situacije u plućima, provjeru postoji li edem ili ne. Osim toga, omogućuje vam da vidite tipične patološke promjene:

• Lijevi atrij proširen regurgitacijom krvi.
• Hipertrofična lijeva klijetka.
• Kalcifikacija, određena posebnim uzrocima, ventila ili prstena.

Srčana kateterizacija. To je invazivna hemodinamska tehnika. Kateter se uvodi u krvožilni sustav i dovodi do srca. Unutar vaskularne i srčane šupljine djeluje kao istražna sonda. Svrhe ovog pregleda su sljedeće:

• Potvrdite kliničku dijagnozu.
• Kvantitativno procijeniti hemodinamske promjene, odnosno protok krvi u srčanim žilama i šupljinama. Posebno se istražuje stanje pluća.
• Pouzdano definirajte može li se izvesti operacija.
• Procijenite moguću prisutnost drugih disfunkcija ventila.

Terapija

Terapeutski pristup varira ovisno o ozbiljnosti mitralne regurgitacije. Blagi, asimptomatski oblici zahtijevaju preventivne mjere kako bi se izbjegle bakterijske infekcije, poput endokarditisa, koje utječu na srčane šupljine.
Prva pojava simptoma i umjereni / teški oblici zahtijevaju više pažnje, kroz terapiju lijekovima i, vjerojatno, kirurški zahvat.
Najčešće korišteni lijekovi, u simptomatskim slučajevima mitralne insuficijencije, su:

• ACE inhibitori. Oni su inhibitori enzimskog sustava koji pretvara angiotenzin, hipotenzivni lijekovi koji smanjuju povišeni tlak unutar lijeve atrioventrikularne šupljine i vaskularnih sustava koji se nalaze uzvodno.
• Diuretici. Također su hipotenzivni.
• Vazodilatatori. Primjer: nitroprusid.
• Digitalni. Koristi se za fibrilaciju atrija.

Kirurški zahvat postaje bitan u nekim kritičnim situacijama: kada pacijent ima teški oblik kronične mitralne insuficijencije ili kada ga pogađa akutni oblik.
Postoje dvije moguće kirurške operacije:

• Zamjena ventila protezom. To je najčešće korištena intervencija za zaliske onih pojedinaca, a ne mladih, sa ozbiljnim anatomskim anomalijama. Izvodi se torakotomija i pacijent se stavlja u ekstrakorporalnu cirkulaciju (CEC). Ekstrakorporalna cirkulacija provodi se putem biomedicinskog uređaja koji se sastoji u stvaranju kardio-plućni put koji zamjenjuje prirodni. Na ovaj način pacijentu se jamči umjetna i privremena cirkulacija krvi koja omogućuje kirurzima da prekinu protok krvi u srcu, preusmjeravajući ga na drugi jednako učinkovit put; u isto vrijeme, omogućuje slobodan rad na ventilskom aparatu. Proteze mogu biti mehaničke ili biološke. Mehaničke proteze paralelno zahtijevaju antikoagulantnu terapiju lijekovima. Biološki implantati traju 10-15 godina.
• Popravak mitralnog ventila. To je pristup koji je indiciran za mitralnu insuficijenciju zbog modifikacija ventila: prstena, kvržica, tetivnih užeta i papilarnih mišića. Kirurg djeluje drugačije, ovisno o mjestu na kojem se nalazi lezija ventila. Opet se pacijenti stavljaju u izvantelesnu cirkulaciju. To je povoljna tehnika jer proteze imaju nedostatke: kao što smo vidjeli, biološke se moraju zamijeniti nakon otprilike 10-15 godina, dok mehaničke zahtijevaju kontinuiranu, paralelnu primjenu antikoagulansa. To je metoda koja nije prikladna za reumatske oblike mitralne insuficijencije: oni su, međutim, rijetki.