Općenitost
Karotidna stenoza je bolest koja utječe na karotidni arterijski sustav.
Izraz stenoza u ovom slučaju ukazuje na smanjenje vaskularnog kalibra, uslijed čega se smanjuje protok krvi nizvodno od suženja; prati stanje patnje organa do kojih dođe, zbog nedostatka kisika i hranjivih tvari koje prenosi krv.
Glavni uzrok karotidne stenoze je ateroskleroza, poseban oblik arterioskleroze koja zahvaća velike žile.
Što je karotidna stenoza. Patološka anatomija
Strogost (od grč στενόω, uski) karotide je sužavanje lumena karotidne žile. Prije nego nastavimo s detaljnim opisom patologije, korisno je ukratko se prisjetiti "anatomije karotidnog sustava. Ovo posljednje" sastoji se od:
- Dvije zajedničke karotidne arterije, desna i lijeva.
- Dvije grane za jednu zajedničku karotidu: unutarnja i vanjska karotida.
- Kolateralne grane, koje proizlaze iz unutarnjih i vanjskih karotida.
Karotidni sustav kroz svoje različite grane opskrbljuje cerebralne dijelove i područja glave koja odgovaraju licu i očima. Djelomična ili potpuna okluzija karotidne arterije rezultira ishemijskim fenomenom koji utječe na prokrvljena tkiva, budući da je brzina protoka krvi koju pumpa srce kompromitirana. Ishod okluzije karotide je jasno dramatičan. Kao i tkiva bez kisika doživjeti nekrozu (smrt stanica). Nekrozu tkiva može pratiti cerebralni udar, a kada je karotidna stenoza teška smrt pacijenta.
Iz studija patološke anatomije (tj. O tome kako izgleda tkivo ili organ zahvaćen bolešću), provedenih na karotidama zahvaćenim stenozom, pojavile su se sljedeće karakteristike:
- Okluzije su češće u lijevoj karotidi, koja proizlazi izravno iz luka aorte, u prsnom košu. Razlog je sljedeći. Ateroskleroza po mogućnosti zahvaća velike žile, a, u slučaju lijeve karotide, vezu izravnu s većom žila ga predisponira na rizik od stenoze, ateromatskog podrijetla, veći od desne karotide; potonji, zapravo, proizlazi iz anonimne arterije, koja pak potječe iz luka aorte.
- Lezije mozga, zbog ishemije, manje -više su izražene ovisno o opsegu suženja karotida. Postoji izravna proporcionalnost: veća začepljenost žile znači ozbiljnije oštećenje i progresivno pogoršanje simptoma.
- Okluzije se obično javljaju na razini bifurkacija i na izvoru kolateralnih grana karotida.
Karotidna stenoza tipično je muška patologija, budući da ateroskleroza, glavni uzrok stenoze, pogađa muškarce više nego žene. Nadalje, to je patologija koja nikoga ne štedi, s obzirom na to da je ateroskleroza stanje koje, prije ili kasnije, pogodi svakog pojedinca.
Uzroci karotidne stenoze. Patofiziologija
Glavni uzrok karotidne stenoze je ateroskleroza, poseban oblik arterioskleroze, koja po mogućnosti zahvaća arterijske žile velikog kalibra.Aterosklerozu karakterizira pojava srednje tunike arterijske žile, podignutog plaka s preciznim konturama. Taj fokus se naziva ateroma. Ateroma ima fibrolipidnu konzistenciju: vlaknasta komponenta posljedica je proliferacije vlaknastog vezivnog tkiva (tkivo "ožiljak"), s druge strane, lipidna komponenta dolazi iz krvne plazme i sastoji se od kristala kolesterola, triglicerida i masnog tkiva kiseline.
Pojava ateroma posljedica je različitih čimbenika, koji su svi jednako važni. Najpoznatiji su:
- Hipertenzija
- Pretilost
- Dim
- Hiperkolesterolemija
- Sjedilački život
- Dijabetes
- Starenje
Ateroma, koja se razvija na razini intimne tunike žile, nastaje kao posljedica neravnoteže između stijenke žile i krvi koja cirkulira u lumenu arterije. Drugim riječima, čimbenici koji izazivaju aterosklerozu uzrokuju promjenu protoka krvi u žili do te mjere da izazivaju leziju u stijenci žile, tj. U endotelu. Lezija stvara upalnu situaciju i privlači krvne plazma stanice, poput crvenih krvnih stanica i bijelih krvnih stanica, čija intervencija stvara prvi mali plak. Na primjer, hipertenzija stvara vrtložni tok unutar arterija. To objašnjava zašto se ateromi razvijaju izborno tamo gdje postoje bifurkacije karotide: ovdje su naprezanja kojima je žila izložena veća. Drugi primjer nestabilnosti u odnosu između unutarnje stijenke karotide i krvi odnosi se na starenje, događaj koji pogađa svakog pojedinca, smanjuje elastičnost i kontraktilnost arterija, mijenjajući tako njihov protok krvi.
Slika je obogaćena, štoviše, stvaranjem tromba na razini ateroma. Tromb je čvrsta masa krvnih stanica. Posljedica je prirodna, budući da, gdje se stvara lezija, postoji i opoziv trombocita ili trombocita i čimbenike koji se bave procesom koagulacije. Ovi akteri doprinose povećanju zadebljanja ateroma. U ovom se trenutku lumen arterijske žile karotide dodatno sužava.
Situaciju dodatno pogoršava mogućnost da se trombus raspadne na manje čestice, koje se gube u krvotoku. Ove slobodne čestice, nazvane emboli, mogu doći do mozga, ubrzavajući procese cerebralne ishemije i moždanog udara.
Drugi uzroci karotidne stenoze su:
- Aneurizme
- Fibromuskularne displazije
- Arteritis
- Kinking
- Namotavanje
Simptomi i znakovi
Klinički znak stenoze karotide je odsutnost pulsiranja u zahvaćenoj posudi. Provjera se vrši palpacijom i ima određeni stupanj nesigurnosti. Zapravo, pulsiranje može biti prisutno i zajedno sa sužavanjem karotide.
Glavni znak koji karakterizira karotidnu stenozu je tzv prolazni ishemijski napad, također poznat kao TIA. Definirano je kao prolazno jer ima ograničenje trajanja: ne više od 24 sata. Ishemijski napad javlja se na cerebralnoj, facijalnoj i okularnoj razini, to jest područjima koja nije dovoljno opskrbljena začepljenom karotidnom arterijom. Klinički znakovi, zbog TIA -e, očituju se:
- Gubitak kontrole udova: hemiplegija strane suprotne od one u začepljenoj karotidi. To je objašnjeno jer, na primjer, desna hemisfera mozga, koju opskrbljuje desna karotida, kontrolira udove lijeve strane tijela.
- Poteškoće u govoru: jezik ponekad postaje nerazumljiv.
- Problemi s vidom: dvostruki ili zamućen vid. Moguća sljepoća, koja se u početku javlja s crnim ili sivim velom koji pada ispred oka. U tom slučaju, zahvaćeno oko nalazi se na istoj strani kao i začepljena karotida.
- Nedostatak koordinacije u hodu.
- Pareza lica.
Ako stenoza uključuje ishemijsko oštećenje većeg entiteta, koje traje do 3 dana, naziva se KORA, to je reverzibilni ishemijski neurološki deficiti. Simptomi su slični onima kod TIA -e.
Konačno, ako je "okluzija karotidne arterije ozbiljna i gotovo, ako uopće i potpuna, rezultirajući simptom je"moždani udar, ili moždani udar. Posljedice su očite i više nisu prolazne: pojedinac, na koji utječe, potpuno gubi osjetljivost, sposobnost kretanja i različite funkcije koje kontroliraju područja koja više nisu oksigenirana protokom krvi. U većini slučajeva ova situacija dovodi do smrt.
Dijagnoza
Početna dijagnoza karotidne stenoze može se temeljiti na praćenju, jednostavnim palpiranjem, pulsiranja karotidne arterije. Odsutnost pulsiranja na razini jednog od dva karotida mogla bi značiti da postoji okluzija.
Važan test je takozvani karotidni znak, koristan za utvrđivanje ne samo prisutnosti stenoze, već i koji je od dva karotidna trakta začepljen. Sastoji se u naizmjeničnom stiskanju jednog od dva karotida, prekidajući protok krvi koji teče kroz karotidnu posudu. Ako je komprimirana karotidna arterija zdrava, nakon vremena u rasponu od 10 do 30 sekundi, pacijent pokazuje znakove slabosti, bljedila i gubitka svijesti. Ako je stisnuta karotidna arterija već začepljena, pacijent ne pokazuje simptome, budući da se suprotnim putem, patentira, kompenzira manji dotok zbog stenoze u cerebralne dijelove.
Instrumentalne dijagnostičke pretrage sastoje se od:
- Doppler ultrazvuk
- Digitalna angiografija
- Angioscanner
- Angio
Doppler ultrazvuk. Ovo je neinvazivan pregled, koristan za liječnika kako bi identificirao položaj ateromatoznog plaka i stupanj stenoze, tj. Koliko se lumen suzio. Zapravo, to je metoda koja putem "ultrazvuka" omogućuje promatranje morfologije stijenki žila i identificiranje bilo kakvih anomalija; međutim, pomoću Dopplera moguće je, uz "ultrazvučnu analizu, procijeniti hemodinamsku situaciju, to je brzina protoka krvi u "karotidnom području zahvaćenom plakom. Ovaj posljednji podatak, to je koliko daleko krv putuje u točki okluzije, otkriva stupanj stenoze ateromatoznog plaka.
Digitalna angiografija. To je najpreciznije ispitivanje i korisno je za procjenu stupnja stenoze, a sastoji se od ubrizgavanja jodiranog kontrastnog sredstva u arterijsku cirkulaciju, pomoću katetera. Kateter se provodi na području koje se istražuje. U tom području put katetera prati se radiografskim instrumentima koji pokazuju unutarnju strukturu karotide.
Kompjuterska tomografska angiografija ili CT angiografija. Temelji se na skeniranju karotidnog područja.Snimke dobivene radiografskim instrumentima prikazuju trodimenzionalnu strukturu karotidnih vaskularnih šupljina. Zahtijeva ubrizgavanje jodiranog kontrastnog sredstva.
Angiografija s magnetskom rezonancijom, ili angiografija. U pregledu se koristi paramagnetski kontrastni medij, koji se ubrizgava pacijentu, a omogućuje procjenu mjesta i opsega promjena u lumenu karotidne žile.
Terapija
Farmakološka terapija korisna je za poboljšanje pacijentovih simptoma ili za sprječavanje njihovog pogoršanja, ali ne "popravlja" leziju, poput ateroma, prisutnu na arterijama. Ona uključuje primjenu:
- Lijekovi koji razrjeđuju krv. Koriste se kako bi se izbjeglo stvaranje ili pogoršanje tromba prisutnih u područjima zahvaćenim ateromima. Pogoršanje tromba može se degenerirati, kao što je prethodno spomenuto, u embolus. Za razrjeđivanje krvi, pacijentu se može dati:
- Sredstva protiv trombocita. Smanjuju agregaciju trombocita i stvaranje grudvica. Jedan od najčešće korištenih je aspirin.
- Antikoagulansi. Djeluju na faktore zgrušavanja. Treba ih koristiti s oprezom, prije operacije ili ako pacijent pati od drugih bolesti koje zahtijevaju liječenje antikoagulansima. Jedna od najčešće korištenih je kumadin.
- Lijekovi koji ograničavaju nastanak ateromatoznih naslaga
- Sredstva za snižavanje lipida. Smanjuju razinu kolesterola i triglicerida u krvi, odnosno lipida koji djeluju u stvaranju plaka.
- Antidijabetici. Namijenjeni su dijabetičarima. Dijabetes je stanje koje predisponira karotidnu stenozu.
- Antihipertenzivi. Oni služe za normalizaciju krvnog tlaka. Vrtložni protok krvi, nastao hipertenzijom, pogoduje leziji intime žila i posljedičnom stvaranju ateromatoznih plakova.
Kirurgija je, s druge strane, jedini terapijski pristup koristan za vraćanje normalnog protoka krvi unutar začepljene karotidne arterije.
Moguće su dvije vrste intervencije:
- Endoarterektomija. Ovom operacijom uklanjaju se ateromatozni plak i svi čvorovi i ostaci povezani s trombima i embolom.
Ova tehnika uključuje uklanjanje intimne tunike i dijela srednje, u kojoj je prisutna ateroma. Izvodi se u lokalnoj anesteziji, pa pacijent ostaje pri svijesti, izravnim rezom po prednjem dijelu vrata. Zahtijeva kirurga da prvo prekine protok krvi kroz karotidnu arteriju. U tom trenutku liječnik može zarezati karotidnu arteriju, otvoriti je i ukloniti plak. Područje reza jasno je identificirano zahvaljujući dijagnostičkim instrumentima. Nakon uklanjanja plaka eliminirano vaskularno tkivo zamjenjuje se umjetnim tkivom ili venskog podrijetla. U tom se trenutku karotidna arterija zatvara.
- Angioplastika karotida i stentovanje. Operacija služi "odbacivanju" ateromatoznog plaka, vraćanju normalne veličine lumena karotidne žile. Izvodi se u lokalnoj anesteziji. Vaskularni kirurg operira pomoću dva katetera: jedan je opremljen metalnom mrežom (stentom), a drugi sa Uvođenjem u arterijsku cirkulaciju i dosezanjem područja zahvaćenog ateromom, liječnik osigurava da se pomoću balona ponovno uspostavi normalni promjer začepljene karotidne arterije, a pomoću metala mrežica, proširenje se održava, napuhuje se tek kad se kateter unese u područje plaka. Kasnije će biti uklonjen.
Operacija je neophodna kada okluzija karotide zahvaća više od 70% lumena žile. Isto vrijedi i u slučajevima kada, unatoč postotku manjeg skupljanja, simptomatologija predviđa mogućnost kritičnih situacija, poput TIA -e, RIND -a ili moždanog udara. U nedostatku ovih ozbiljnih simptomatskih stanja i sa postotkom stenoze nižim od 70%, intervencija nije prioritet, a razlog je iznimna osjetljivost kirurških zahvata na karotidnoj arteriji. Kad pacijent ima uznapredovali stadij karotidne stenoze, rizici povezani s intervencijom ne prelaze one koji bi mogli uzrokovati moždani udar, pa se plak uklanja.
