Uobičajeno za različite patologije, nefrotski sindrom je klinička slika koju karakteriziraju:
- prisutnost bjelančevina u urinu (proteinurija), koja postaje pjenasta
- smanjenje količine proteina u krvi (disprotidemija s hipoalbuminemijom)
- pojava generaliziranog oticanja (edema), u početku na licu, zatim proširenog na druga mjesta tijela, poput stopala, gležnjeva i trbuha
Često postoje i:
- Hiperlipidemija (pretežno povišen ukupni kolesterol ili čak trigliceridemija)
- Hiperkoagulabilnost krvi: rizik od tromboembolije
Kako bi se moglo govoriti o nefrotskom sindromu, prisutnost bjelančevina u urinu mora imati glomerularno podrijetlo, tj. Biti izraz ozbiljne promjene propusnosti glomerularne kapilarne stjenke.
Bubrežni glomeruli i funkcije bubrega
Nefron je funkcionalna jedinica bubrega, odnosno najmanja anatomska formacija sposobna obavljati sve funkcije kojima je organ dodijeljen. Svaki od približno dva milijuna nefrona prisutnih u svakom od dva bubrega podijeljen je u dvije komponente:
- bubrežno ili Malpinghijevo tijelo (glomerulus + Bowmanova kapsula): odgovorno za filtraciju
- cjevasti sustav: odgovoran za reapsorpciju i sekreciju
koji provode tri temeljna procesa:
- filtracija: javlja se u glomerulusu, visoko specijaliziranom kapilarnom sustavu koji omogućuje prolaz svih malih molekula krvi, suprotstavljajući se samo prolazu većih bjelančevina i korpuskularnih elemenata (crvenih, bijelih krvnih stanica i trombocita). Veći proteini ne prolaze kroz fizičke probleme, manji se odbacuju zbog prisutnosti negativnih električnih naboja
- reapsorpcija i izlučivanje: javljaju se u cjevastom sustavu s ciljem ponovnog upijanja pretjerano filtriranih tvari (npr. glukoze, koje tijelo ne može dopustiti da izgubi u urinu) i povećanja izlučivanja onih filtriranih na nedovoljan način
U prisutnosti nefrotskog sindroma dolazi do gubitka selektivnosti glomerularne barijere i za molekularne dimenzije i za električni naboj: posljedično, važne količine proteina se gube s urinom.
Simptomi
Edem je najkarakterističniji simptom i klinički znak nefrotskog sindroma.
Potkožno i meko, u početku lokalizirano u periorbitalnom području, osobito ujutro, edem se zatim širi i na druga područja, poput stražnjeg dijela stopala, predsakralne regije i trbuha, ili postaje generaliziran (anasarka) s ascitesom i pleuralni izljev i / ili perikard. Evolucija edema značajna je kroz dnevnu procjenu tjelesne težine: što se više povećava, veće je nakupljanje tekućine u međuprostorima.
Pjena u mokraći znak je proteinurije. Tamni urin boje čaja ili coca-cole, s druge strane, tipičan je za nefritički sindrom, stanje slično prethodnom, ali također karakterizirano gubitkom crvenih krvnih stanica urinom.
Gubitak proteina u urinu, osobito imunoglobulina, može biti povezan s "povećanom osjetljivošću na infekcije. Pacijent se može osjećati slabo, astenično, što predstavlja kahektiku samo u najtežim slučajevima, a sada je rijetko.
Elektroforeza proteina u serumu pokazuje, pored smanjenja albumina, i povećanje α2 globulina i Β globulina.
Uzroci i klasifikacija
Ovisno o svom podrijetlu, nefrotski sindrom se prije svega dijeli na primarni i sekundarni; u prvom slučaju to je izraz bubrežnih bolesti, u drugom sustavnih bolesti ili u svakom slučaju zahvaća i druge organe osim bubrega.
Primarni ili primarni oblici nefrotskog sindroma (dijagnoza je histološka i stoga zahtijeva biopsiju bubrega):
- Glomerulopatija s minimalnim promjenama
- Membranozni glomerulonefritis
- Žarišna segmentna glomeruloskleroza
- Membrano-proliferativni glomerulonefritis
Sekundarni oblici nefrotskog sindroma:
- Metaboličke bolesti: Dijabetes melitus; Amiloidoza
- Imunološke bolesti: Sustavni eritematozni lupus; Schonlein-Henoch purpura, Polyarteritis nodosa, Sjogrenov sindrom, sarkoidoza
- Neoplazme: leukemije, limfomi, višestruki mijelom; Karcinomi (pluća, želudac, debelo crijevo, dojka, bubreg); Melanoma
- Nefrotoksičnost: soli zlata, penicilamin, nesteroidni protuupalni lijekovi; litij, heroin
- Alergeni: ubodi insekata; ugriz zmije; serum protiv antitoksina
- Zarazne bolesti
- Bakterijski: post-infektivni glomerulonefritis; od zaraženog šanta; bakterijski endokarditis, lue
- Virusni: hepatitis B i C, HIV, Epstein-Barr, Herpes zooster
- Protozoe: malarija
- Helminti: šistosomi, filarije
- Eredo-obiteljski: Alportov sindrom, Fabryjeva bolest
- Ostalo: Toksemija trudnoće (preeklampsija); Maligna hipertenzija
U male djece nefrotski sindrom uzrokuje, u 90% slučajeva, glomerulonefritis s minimalnom lezijom ili žarišna i segmentna glomeruloskleroza. Taj postotak pada na 50% u djece starije od 10 godina.
U odraslih je nefrotski sindrom najčešće uzrokovan membranskim glomerulonefritisom, zatim žarišnom i segmentnom glomerulosklerozom i minimalnom promjenom učestalosti glomerulonefritisa. Oko 30% odraslih osoba s nefrotskim sindromom ima sistemske bolesti (dijabetes melitus, amiloidoza, sistemski eritematozni lupus ili rak, osobito debelog crijeva ili pluća).
U dječjoj dobi nefrotski sindrom je češći među muškarcima, dok je u odrasloj dobi incidencija između dva spola ujednačena.
Kako nastaju simptomi i komplikacije nefrotskog sindroma?
Povećana propusnost stijenki glomerularnih kapilara
↓
Prolazak proteina u urin (proteinurija)
↓
Smanjenje proteina plazme (hipoproteinemija ili hipoprotidemija ili hipoalbuminemija)
_______________________|_______________________
|
Smanjenje onkotskog ili koloidno-osmotskog krvnog tlaka
↓
Pojava masovnog edema + hipovolemije
↓
Smanjenje bubrežnog protoka krvi
↓
Pojačano lučenje renina uz aktivaciju sustava renin-angiotenzin i povećano oslobađanje aldosterona
↓
zadržavanje soli i vode te pogoršanje edema
+ moguća blaga hipertenzija + povećanje brzine glomerularne filtracije
↓
trošenje nefrona zbog funkcionalnog preopterećenja
|
Povećana kompenzacijska sinteza lipoproteina u jetri + gubitak urina nekih čimbenika koji reguliraju metabolizam lipida
↓
Hiperlipidemija (povećane vrijednosti triglicerida u plazmi, LDL i VLDL)
↓
Lipidurija (povećana koncentracija lipida u urinu)
+ Povećan kardiovaskularni rizik s ubrzanom aterosklerozom
U prisutnosti nefrotskog sindroma, glavni protein koji se nalazi u urinu je albumin (selektivna proteinurija); međutim, drugi proteini plazme (neselektivna proteinurija), poput transferina, inhibitora koagulacije i hormonskih nosača također mogu biti prisutni u različitom stupnju; gubitak ovih elemenata objašnjava moguće komplikacije bolesti (pothranjenost, infekcije, tromboza, anemija, slabost) .Na primjer, kao odgovor na smanjenje proteina plazme, jetra proizvodi veliku količinu fibrinogena. Ako tome dodamo bubrežni gubitak antitrombina III i drugih antikoagulantnih čimbenika pojavljuje se slika hiperkoagulabilnosti koja se često nalazi u nefrotskom sindromu. Komplikacija hiperkoagulabilnosti je moguća tromboza bubrežne vene, uz općenito povećanje kardiovaskularnog rizika. Gubitak Transferina umjesto toga olakšava anemiju, dok smanjenje IgG -a i neki čimbenici Komplement, poput Properdina, povećava osjetljivost na infekcije. Nedostatak globulina koji veže kolekalciferol dovodi do "promjene metabolizma vitamina D3 sa smanjenom crijevnom apsorpcijom kalcija i sekundarnog hiperparatiroidizma.
Terapija
Izbor terapije očito ovisi o bolesti čija je posljedica i izraz Nefrotski sindrom.
Općenito, liječenje uključuje primjenu diuretika, vjerojatno povezanih s infuzijom humanog albumina; ovaj pristup ima za cilj smanjenje edema. Među lijekovima korisnim za suzbijanje proteinurije su ACE inhibitori, posebno naznačeni u slučaju nefrotskog sindroma povezanog s hipertenzijom Sve promjene u metabolizmu lipida mogu se ispraviti uzimanjem lijekova za snižavanje lipida, poput statina. Povećani trombotički rizik može se ispraviti primjenom antikoagulantnih lijekova. Ako je nefrotski sindrom izraz upalnih bolesti ili autoimune etiologije, pacijent može imati koristi od imunosupresivnih lijekova (ciklosporin) i steroidnih protuupalnih lijekova (kortikosteridi).
To je povezano s odmorom u krevetu, globalnim ograničenjem unosa tekućine, unošenjem prehrane s niskim udjelom natrija i s niskim udjelom masti te suzdržavanjem od lijekova koji mogu pogoršati oštećenje bubrega povezano s nefrotskim sindromom (kontrastna sredstva, antibiotici i nesteroidni protuupalni lijekovi, poput ibuprofen, naproksen i celekoksib).
