Analne fistule

Definicija

Analne fistule su mali patološki i inficirani tuneli koji povezuju anus s okolnom kožom.Konkretno, da bi se definirale kao takve, analne fistule moraju se razviti na preciznom anatomskom mjestu - zvanom "češljana linija ili anorektalna linija" - koje odvaja rektum od "anusa, u kojem su smještene egzokrine analne žlijezde.

Da biste razumjeli: što su analne žlijezde?
Analne žlijezde - točno nazvane žlijezde Hermanna i Desfossa u spomen na svoje otkrivače - male su anatomske strukture smještene uz stijenku analnog kanala. Njihovi cjevasti žljezdani kanali izlučuju svoj sadržaj u analne kripte (male udubine u obliku lastavicinog gnijezda koje su raspoređene u analnom području na neobično kružni način).

Analne fistule konačni su rezultat infekcije ovih žlijezda koja se, kako napreduje, degenerira u apsces.

• Drugim riječima, analne fistule predstavljaju neposrednu komplikaciju neadekvatno liječenog analnog apscesa.

Kako nastaju

Vidjeli smo da analne fistule predstavljaju izravnu posljedicu neliječene "infekcije apscesa (apscesa).
Da bi se razvila fistula, infekcija mora potjecati iz kripte: patogeni mogu prodrijeti u aparat sfinktera dospjevši u kripte analnih žlijezda.
Kad se analne žlijezde upale (na primjer uslijed prolaska patogena iz izmeta) nastaje gnojna vrećica koja, nakon pucanja, dovodi do analne fistule.
No, proces koji dovodi do stvaranja fistule također može biti različit: u određenim okolnostima, fekalni ostaci ili sluzni sekreti blokirani su u analnim kriptama, što pogoduje infekciji žlijezda. Zauzvrat, infektivni proces može biti izazvano bilo "ulaskom fekalnog materijala u izlučujuće tubule, oba zbog začepljenja odljeva žlijezda.

Zapamti to ...
Analni apsces i analna fistula predstavljaju dvije evolucijske faze iste bolesti: apsces je zapravo akutna komplikacija infekcije, dok analna fistula čini njezin kronični oblik.

• Nema analne fistule bez apscesa

Uzroci i čimbenici rizika

Fistulama mogu pogodovati različiti čimbenici, isti oni odgovorni za analne apscese:

• Analni ulkusi
• Upalne bolesti crijeva, poput Crohnove bolesti, divertikulitisa i ulceroznog kolitisa. Procjenjuje se da 50% pacijenata s Crohnovom bolešću barem jednom doživi analnu fistulu.
• Oštećen imunološki sustav: 30% pacijenata s HIV -om razvije analne fistule
• Rak rektuma
• Tuberkuloza
• Spolno prenosive bolesti (npr. Klamidija i sifilis)
• Komplikacija operacije crijeva

U usporedbi sa ženama, čini se da su muškarci osjetljiviji na analne fistule. Nadalje, medicinska statistika pokazuje da se ovaj poremećaj javlja s većom učestalošću kod mladih odraslih osoba u dobi između 20 i 40 godina.

Vrste analnih fistula

Analne fistule nisu sve iste: u osnovi su klasificirane na temelju strukture i mjesta.
Ovisno o strukturi, uključuju:

1. Pravocrtne fistule: imaju jedan komunikacijski kanal
2. Grane fistule: Uočava se više spojnih kanala
3. Potkovske fistule: povežite analni sfinkter s okolnom kožom, prvo prolazeći kroz rektum

Na temelju položaja fistuloznog kanalikulusa razlikuju se "visoke" fistule, smještene iznad zupčaste linije, i "niske" fistule, smještene ispod. Točnije, analne fistule mogu se klasificirati na različite načine, ali općenito se upućuje na klasifikaciju Parkova ili na onu koju je predložila Američka gastroenterološka udruga (AGA).

* Malo anatomije za razumijevanje ...
Vanjski analni sfinkter je prugasti mišić koji se sastoji od dva snopa:

1. Potkožni snop *, prekrižen vlaknima složene uzdužne tunike
2. Duboki snop *, najdeblji dio sfinktera koji okružuje sluznicu analnog kanala i unutarnji sfinkter

Anus levatora * umjesto toga je tanak i izdužen mišić, podijeljen u tri dijela: pubokokcigealni, puborektalni i ileokokcigealni

1. Površinske fistule: nalaze se distalno (dolje) i od unutarnjeg analnog sfinktera i od vanjskog kompleksa sfinktera (kao što je prikazano na slici ne prelaze unutarnji ili vanjski sfinkter)
2. Intersfinkterične fistule: nalaze se između unutarnjeg analnog sfinktera i kompleksa vanjskog sfinktera; može se protezati prema dolje do perianalne kože, prema gore (slijepa) ili otvoriti u rektum
3. Transfinterne fistule: prolaze kroz međuprostor i vanjski analni sfinkter; zatim prolaze i kroz unutarnji i vanjski sfinkter
4. Suprasfinkterične fistule: prolaze kroz unutarnji sfinkter, prolaze prema gore oko vanjskog sfinktera preko puborektalnog mišića, zatim se spuštaju prema dolje u mišić levator prije nego što krenu prema koži
5. Izvansferne fistule: imaju put koji počinje iznad unutarnjeg analnog sfinktera i završava u vanjskom kožnom otvoru.

znaci i simptomi

Za dodatne informacije: Simptomi analne fistule

Klinička slika pacijenta koji pati od analnih fistula uključuje splet prilično očiglednih znakova i simptoma.

Ako u ranim fazama bolesti pacijent ne shvati infekciju, u akutnoj fazi simptomi zasigurno ne ostaju nezapaženi.Analne fistule zapravo izazivaju neugodan osjećaj iritacije, svrbeža i otekline u analnom dijelu, što tijekom defekacije i obično je popraćeno minimalnim, ali kontinuiranim ispuštanjem stolice, gnoja ili sluzi, što održava analnu regiju vlažnom, uzrokujući dermatitis i svrbež. Percipirana bol može postati nepodnošljiva izvođenjem određenih pokreta, toliko da neki se pacijenti čak bore da ostanu sjediti na krutoj površini.
Nije neuobičajeno vidjeti krvarenje ili gnoj u stolici; vrlo često se gubitak seroznog materijala ili gnoja iz analnog otvora događa i neovisno o evakuaciji (fekalna inkontinencija). Kod nekih pacijenata zahvaćenih analnom fistulom postoji i manje ili više značajan porast tjelesne temperature (groznica / niska temperatura).

U nedostatku farmakološke ili kirurške intervencije, tipični simptomi analne fistule mogu se degenerirati: kronična upala uzrokovana analnim apscesom može s vremenom predisponirati razvoj malignih neoplazmi.
U pacijenata s teškim imunodeficijencijama, poput onih oboljelih od AIDS -a, analna fistula ima tendenciju degenerirati u Fournier -ov nekrotizirajući fasciitis, pa se tako proteže prema genitalijama i preponama.

Dijagnoza

Proktološki pregled bitan je za utvrđivanje sumnje na analnu fistulu. Nakon analize simptoma koje je prijavio pacijent, liječnik nastavlja s fizikalnim pregledom, koji se također može obaviti pod lokalnom anestezijom.
Iako je utvrđivanje analne fistule prilično jednostavno, nažalost, točna identifikacija fistuloznog puta prilično je složena; toliko «je da se vrlo često cijeli fistulozni put može identificirati samo tijekom operacije.
Obično se dijagnoza sastoji od nježnog endoanalnog ultrazvuka (koji se izvodi posebnom rotirajućom sondom koja može identificirati put kanala što je više moguće). Ovdje će liječnik procijeniti:

• Lokalno crvenilo i oteklina
• Mogući gubitak krvi
• Curenje gnoja tijekom rektalnog pregleda
• Bilo kakvi kirurški ožiljci

Kada su analne fistule vrlo složene i razgranate, često je potrebna perianalna MRI.

Liječenje

Liječenje perinealnih fistula uključuje antibiotike, imunosupresive i imunomodulatore. Općenito, terapijska učinkovitost ovih lijekova prilično je slaba, s obzirom na visoku učestalost recidiva nakon prestanka uzimanja lijeka. S druge strane, čini se da sustavna (vidi: Remicade) ili lokalna imunomodulacijska terapija anti-TNFα, u dobrom postotku pacijenata izaziva brzo i stabilno zacjeljivanje fistula koje kompliciraju Crohnovu bolest.

Oskudna sklonost konačnoj regresiji, bilo spontanoj ili izazvanoj lijekom, analnih fistula tjera liječnika da pacijenta podvrgne osjetljivoj operaciji. Hirurške strategije uklanjanja fistule brojne su i različite: stoga će na liječniku biti potrebno da odredi kako će postupiti, na temelju strukture i duljine fistule. Krajnji cilj ovih intervencija je trajno iskorjenjivanje gnojnog procesa bez ugrožavanja pacijentove analne kontinencije

Dubinsko proučavanje: glavne vrste intervencija

Invazivne intervencije

1. Fistulotomija: tipično je rezervirana za pacijente s jednostavnim fistulama; ova se intervencija sastoji u doslovnom izravnavanju kanalikulusa. Postupak nije opterećen značajnim rizikom od inkontinencije.
2. Fistulektomija: uključuje disekciju cijele fistule i mikro dijela okolnog zdravog tkiva.
3. Setone: to je vrsta velike niti (cijevi) umetnute kroz fistulu i nakon toga spojena na svoja dva kraja izvan tijela.Seton ima dvije potencijalne prednosti: prva je kontinuirana drenaža materijala sadržanog u fistuloznom tunelu (poput gnoja), koja bježi prema van, sprječavajući razvoj komplikacija i olakšavajući naknadne kirurške zahvate; druga prednost se odnosi na mogućnost povremenog stavljanja elastike u trakciju kako bi se polako diseciralo mišićno tkivo (ELASTODIJEREZA ili USPORNI SEKCIJA), režući novi segment dok se prethodna lezija liječi; time se izbjegavaju čisti rezovi i smanjuje rizik od inkontinencije.
4. Dvostepena fistulektomija. Kako sam pojam sugerira, ova se operacija izvodi u dva različita vremena kako bi se smanjio rizik od komplikacija, poput oštećenja analnog sfinktera i fekalne inkontinencije. Indiciran je u liječenju složenih, transfinternih i suprasfernih fistula koje zahvaćaju i analne mišiće. U prvoj fazi to uključuje pozicioniranje setona koji se povremeno stavlja u trakciju kako bi se polako diseciralo mišićno tkivo (ELASTODIJEREZA ili USPORNI SEKCIJA). Liječenje setonom traje nekoliko mjeseci i očito je malo zadovoljstvo za pacijenta. Pritiskom na seton, fistulozni otvor se sve više spušta, dopuštajući fistulotomiju ili fistulektomiju čim presjek mišićne ravnine (prethodno izveden pomoću setona) ustupi mjesto čvrstim ožiljcima.
5. Endorektalni režanj: sastoji se od rekonstrukcije sluznice, submukoze i povremeno kružne mišićne tunike, dobivene primjenom dobro vaskulariziranog režnja rektalne sluznice (uzete iz gornjeg rektuma) na unutarnji otvor fistule (fistulozni otvor). ovom postupku vjerojatnost inkontinencije je 35%.

Inovativni i minimalno invazivni tretmani koji uklanjaju postoperativne komplikacije poput fekalne inkontinencije (koja se javlja u oko 10-30% slučajeva).

1. Zatvaranje fistule fibrinskim ljepilom. Operacija ima skromnu stopu izlječenja, oko 20-60%. Uključuje ubrizgavanje toplinske smjese unutar fistuloznog tunela, prethodno očišćenog (uklanjanjem), kako bi se zabrtvilo, baš kao što bi ljepilo učinilo. Prednosti su povezane s mini-invazivnošću intervencije, koja otkazuje mnoge komplikacije tipične za tradicionalne intervencije (uključujući inkontinenciju) i osigurava brži povratak normalnim aktivnostima. Međutim, rizik od recidiva ostaje visok, s niskom stopom uspješnosti konačnog zacjeljivanja analnih fistula.
2. Zatvaranje fistule ljekovitim čepovima, otpornim na infekcije i inertnim (ne izazivaju reakcije stranog tijela). Ovi manje invazivni tretmani od tradicionalnih operacija izvode se umetanjem posebnih "ljekovitih analnih čepova" (fistulnih čepova) u fistulu, koji pogoduju stvaranju novog tkiva, a zatim ih tijelo spontano resorbira. Također u ovom slučaju post-operacija Komplikacije su gotovo nikakve, uključujući rizik od inkontinencije; stopa uspješnosti terapije je dobra (40-80%), ali i dalje postoji važan rizik od recidiva.
3. LIFT tehnika (podvezivanje trakta interfinkterne fistule): inovativni kirurški zahvat koji se temelji na sigurnom zatvaranju unutarnjeg fistuloznog otvora (kroz među-sfinkterični prostor, a ne putem endorektalnog puta) i na istodobnom uklanjanju zaraženog kriptoglandularnog tkiva (uzrok fistula). To je novija minimalno invazivna, sigurna, učinkovita i jeftina tehnika, s dobrom stopom uspjeha i niskim rizikom od recidiva.
4. VAAFT (Video pomoćno liječenje analne fistule): koristi napredne dijagnostičke alate (operativni fistuloskop) koji omogućuju prije svega izravan pogled na fistulozni put iznutra, ističući i sve lokalne komplikacije. Osim vida, ovaj uređaj vam omogućuje za čišćenje i liječenje same fistule iznutra, slijedeći korak po korak radne faze na monitoru; štoviše, operacija uključuje hermetičko zatvaranje unutarnjeg otvora transaknalne fistule, važno za izbjegavanje prolaska fekalnog materijala u fistulu Tehnika je posebno indicirana za liječenje složenih perianalnih fistula. Tretiranjem fistule iznutra uklanja se rizik od oštećenja sfinktera; također u ovom slučaju, dakle, eliminira se rizik od postoperativne inkontinencije.
   

Većinu vremena pacijent se operira u dnevnoj bolnici, što znači da se može vratiti kući isti dan operacije, no za složenije fistule pacijent se može držati u bolnici dva ili više dana.

Post intervencija

Nakon operacije, percepcija blage boli mora se smatrati apsolutno normalnim stanjem. Gubitak krvi je također, u određenoj mjeri, prilično uobičajen rizik nakon operacije. Nakon operacije analne fistule, bol se može kontrolirati primjenom lijekova protiv bolova, čije doze uvijek mora odrediti liječnik.
Osim toga, kako bi se bol smanjio, pacijent može na područje intervencije izvesti nježne obloge tople vode (sjedeća kupka). Kako bi se olakšala evakuacija, liječnik može propisati laksative ili lijekove za omekšavanje stolice.
Mogući unos antibiotika (prema liječničkom receptu) koji se uzima na usta može spriječiti nastanak poslijeoperacijskih infekcija.

Glavni rizici povezani s operacijom analnih fistula su:

1. Infekcije
2. Inkontinencija stolice
3. Ponavljajuća fistula

Poželjan pristup je izbjegavanje slučaja broj 2 što je više moguće; drugim riječima, nastojimo zaštititi kontinenciju sfinktera usvajanjem (kad je moguće) minimalno invazivne tehnike, čak i ako to ide na štetu (niže) stope uspjeha i (veći) rizik od recidiva u usporedbi s tradicionalnim kirurškim tehnikama Međutim, takav pristup često sa sobom povlači i veće zdravstvene troškove, što nije beznačajan problem ako uzmemo u obzir trenutne društveno-ekonomske situacije u zemlji.

Rizici nakon operacije mogu se djelomično spriječiti ako se posebna pozornost posveti higijeni rane i poštivanju apsolutnog mirovanja: na taj se način sprječava infekcija rane i ponavljanje analne fistule.