Općenitost
Mitralna stenoza je sužavanje mitralnog ili mitralnog zaliska srca. Kao rezultat ovog sužavanja, bolest kompromitira pravilan protok krvi koji prolazi kroz otvor smješten između lijevog atrija i lijeve klijetke, kontroliran upravo mitralnom valvulom.
Što je mitralna stenoza. Patološka anatomija i patofiziologija
Mitralna stenoza (od grč στενόω, sužen) je sužavanje mitralnog zaliska, koje ugrožava njegovu pravilnu aktivnost. Mitralni ventil nalazi se na otvoru koji povezuje lijevu pretkomoru s lijevom klijetkom srca. Njegova je funkcija regulirati jednosmjerni prolaz krvi, bogate kisikom, između dvije srčane šupljine, tijekom faza dijastole i sistole. Drugim riječima, u srcu pojedinca s mitralnom stenozom krv je otežana u prolasku iz lijevog atrija u lijevu klijetku.
Prije nego što ispitamo kako mitralni zalistak zahvaćen stenozom izgleda, odnosno analizira njegovu patološku anatomiju, odnosno patofiziologiju, korisno je spomenuti neke temeljne karakteristike ventila:
- Prsten ventila. Kružna struktura koja omeđuje otvor ventila.
- Otvor ventila ima promjer 30 mm i ima površinu od 4 cm2.
- Dva preklopa, sprijeda i straga. Iz tog razloga se kaže da je ventil bikuspidan. Obje zaklopke ulaze u ventilni prsten i okrenute su prema ventrikularnoj šupljini.Prednji preklop gleda prema aortnom otvoru; stražnji režanj, s druge strane, okrenut je prema stjenci lijeve klijetke. Režanj se sastoji od vezivnog tkiva, bogatog elastičnim vlaknima i kolagenom.
Kako bi se olakšalo zatvaranje otvora, rubovi zaklopki imaju posebne anatomske strukture, tzv provizije. Na zaliscima nema izravnih kontrola, živčanog ili mišićavog tipa. Isto tako, nema vaskularizacije.
- Papilarni mišići. Ima ih dvije i produžeci su ventrikularnih mišića. Opskrbljuju se koronarnim arterijama i daju stabilnost tetivnim žicama.
- Tetive. Oni služe za spajanje zaklopki ventila s papilarnim mišićima. Kako štapovi kišobrana sprječavaju njegovo okretanje prema van pri jakom vjetru, tetivni uževi sprječavaju da se ventil gurne u atrij tijekom ventrikularne sistole.
Mitralna stenoza nastaje spajanjem komisura. Spoj može biti više ili manje naglašen i pretvara otvor u pukotinu. U slučajevima neozbiljne stenoze ili u početnoj fazi, kvržice mogu izgledati samo zadebljale; obrnuto, ako je stenoza ozbiljna, zakrilci postaju kruti i tu se talože kalcijeve soli (kalcifikacija).
Što je veće suženje otvora, to je teži oblik stenoze:
- Blaga mitralna stenoza, ako je površina manja od 4 cm2, ali ne manja od 2
- Umjerena mitralna stenoza, ako površina iznosi između 2 i 1 cm2.
- Teška mitralna stenoza, ako površina ima manje od jednog cm2.
Kada je normalni protok krvi kroz mitralni ventil ometen, krv se nakuplja u atriju, prva šupljina kroz koju prolazi kad dođe do srca. Ovo je krv bogata kisikom iz pluća. Prisilna pauza rezultira povećanjem tlaka u unutrašnjosti atrij i općenito u svemu uzvodno od začepljenja, uključujući pluća (slijedi atrijska i plućna hipertenzija). Situacija odražava ono što se događa s branom koja neprestano nakuplja vodu i ne uspijeva je ispustiti. S anatomskog gledišta , porast tlaka određuje "hipertrofiju stijenki" lijevog atrija. Hipertrofija je povećanje volumena stanica, u ovom slučaju posljedica je povećanog napora koji stanice ulažu kako bi progurale krv kroz uski otvor.
Nakupljanje krvi u atriju, zbog smanjenja protoka kroz ventil, i posljedičnog povećanja tlaka, generira daljnju promjenu: ventrikularni tlak je, u stvari, niži od normalnog. Ovaj je tlak bitan u fazi sistole ventrikula, odnosno kada se srce stegne kako bi potisnulo krv u krvožilne sustave. Ako se smanji, domet i protok krvi kroz aortu se također smanjuju. Dakle, tijekom mitralne stenoze događaju se sljedeći posljedični događaji:
- Otvor mitralnog zaliska je sužen.
- Krv se prisilno zaustavlja u lijevom atriju.
- Povećanje atrijskog i plućnog tlaka
- Zidovi atrija postaju hipertrofični.
- Ventrikularni tlak niži je od normalnog jer krv teže dolazi do ventrikula.
- Krvni volumen uzrokovan ventrikularnom sistolom je oslabljen.
- Protok krvi kroz aortu je smanjen.
Konačno, dva druga anatomska aspekta tipična za mitralnu stenozu tiču se lijeve klijetke i pluća. Lijeva klijetka deformirana je nakon prethodne adaptacije tetivnih žica i papilarnih mišića. Ova prilagodba nastaje začepljenjem ventila.
U plućima se, s druge strane, stvaraju područja edema zbog stagnacije krvi u atriju i povećanja tlaka koji proizvodi u svim uzvodnim krvožilnim sustavima, osobito u plućnom kapilarnom sustavu (plućna hipertenzija) .
Uzroci mitralne stenoze
Glavni uzrok mitralne stenoze su reumatske bolesti.
Reumatsko podrijetlo srčanih bolesti može se pripisati bakterijskoj (streptokoknoj) infekciji dišnih putova. U pravilu, nakon infekcije, ljudsko tijelo reagira proizvodnjom antitijela, koja ubijaju bakterije, bez komplikacija. Međutim, u nekih ljudi, obrana antitijela proizvedena protiv streptokoka također prepoznaje stanice ventila kao strane i napada ih.Tako se stvara upalno stanje koje dovodi do deformacije mitralne valvule. Potonji je zadebljan i s kvržicama stopljenim.
Drugi uzroci mitralne stenoze su:
- Senilna degeneracija, zbog progresivnog taloženja soli kalcija (kalcifikacija) na zaklopkama ventila. Kalcifikacija stvara ukočenost tkiva. To je događaj koji vodi u 5.-6. Desetljeće života.
- Urođeni srčani problemi. Od rođenja su neki strukturni elementi ventila deformirani.
- Infekcije zalistaka, posljedica endokarditisa. "Endokarditis je" bakterijska infekcija tipična za unutarnje šupljine srca.
Simptomi i znakovi
Kada je mitralna stenoza blaga, oboljela osoba nema posebnih simptoma ili problema.
S druge strane, kada se stenoza pogorša, pojavljuju se prvi simptomi, povezani s gore opisanim patofiziološkim aspektima: prije svega prevladava povećani tlak u lijevom atriju i u uzvodnim odjeljcima, uključujući pluća. Stoga su glavni simptomi:
- Plućna i atrijska hipertenzija.
- Dispneja od napora.
- Fibrilacija atrija.
- Respiratorne infekcije.
- Hemoftoja.
- Organska slabost, definirana adinamija.
- Bol u prsima, zbog angine pektoris.
Dispneja tijekom vježbanja otežano je disanje. U konkretnom slučaju nastaje kao posljedica manjeg odljeva krvi prema lijevoj klijetci, a potom i prema aorti.Srce se bori s ispumpavanjem krvi kroz začepljenu mitralnu valvulu, a odgovor tijela na posljedični nedostatak kisika sastoji se od u "povećati broj respiratornih činova; respiratorni činovi koji sve više zahvaćaju srce. Nadalje, budući da je cirkulacija ometana u lijevom atriju, dolazi do nakupljanja krvi u svim uzvodnim područjima, uključujući plućne vene i pluća. Ova stagnacija uzrokuje ozbiljne posljedice: "povišeni plućni tlak (plućna hipertenzija), kompresiju dišnog trakta i, u najtežim slučajevima, istjecanje tekućine iz žila u alveole. Ovo posljednje stanje je uvod u" plućni pritisak edem: u takvim uvjetima razmjena kisika i ugljičnog dioksida između alveola i krvi je ugrožena.
Atrijalna fibrilacija je "srčana aritmija, odnosno" promjena normalnog ritma srca. To je posljedica poremećaja živčanog impulsa koji dolazi iz sinoatrijskog čvora. Posljedica toga su fragmentarne i hemodinamski neučinkovite atrijalne kontrakcije (tj. Ne osiguravaju odgovarajući protok krvi). Zapravo, lijevo pretklijetko ne funkcionira, a protok krvi koja teče u donju komoru, manja je od normalne. Iz toga slijedi da je čak i ventrikularna kontrakcija, koja služi za potiskivanje krvi u aortu, nedovoljna da zadovolji potrebe organizma za kisikom. Suočena s tom situacijom, pojedinac zahvaćen fibrilacijom atrija povećava respiratorne činove, očituje lupanje srca, nepravilnost pulsa i , u nekim slučajevima, nesvjestica zbog nedostatka zraka. Slika se može dodatno degenerirati: usporavanje protoka krvi i nakupljanje krvi u krvožilnim sustavima, osobito ako je povezano sa oslabljenom koagulacijom, dovodi do stvaranja tromba (čvrsti, ne -pokretne mase sastavljene od trombocita) unutar posuda. Krvni ugrušci mogu se razgraditi i otpustiti čestice, nazvane emboli, koje putujući kroz krvožilni sustav mogu doći do mozga ili srca. Na tim mjestima postaju prepreka normalnoj cirkulaciji i oksigenaciji mozga ili srčanih tkiva uzrokujući takozvani ishemijski moždani udar (moždani ili srčani). U slučaju srca, također se naziva i srčani udar.
Infekcije dišnog sustava ili prsnog koša nastaju zbog plućnog edema.
Hemoftoe je takozvani krvni pljuvač, zbog pucanja bronhijalnih venula u plućima. Opet, plućni edem je okidač.
Bol u prsima zbog angine pektoris rijedak je događaj. Angina pektoris je posljedica hipertrofije lijevog atrija, tj. Lijevog atrija. Zapravo, hipertrofičnom miokardu je potrebno više kisika, ali taj zahtjev možda nije dovoljno podržan koronarnim implantatom. Stoga nije riječ o "začepljenju koronarnih žila, već o neravnoteži između potrošnje i opskrbe tkiva kisikom.
S druge strane, najkarakterističniji fizički znakovi su:
- Mitralna facija.
- Prvi i drugi ton, ili snap, otvaranja mitrala.
- Dijastolni šum.
Mitralna facija se očituje cijanozom lica, osobito usana.
Pucanje mitralnog otvora je šum ili ton zbog naglog pomicanja ventila u trenutku ventrikularne kontrakcije srca. Posljedica je abnormalnih pritisaka unutar šupljine lijevog atrija i ventrikula, kao i promijenjene morfologije krovnih zrnaca. Ova buka je umanjena kada se na zaliscima mitralne valvule pojavi kalcifikacija, tipična za stariju dob.
Dijastolni šum se opaža kada je mitralni ventil otvoren, u dijastoličkoj ili presistoličkoj fazi.
Dijagnoza
Mitralna stenoza može se otkriti sljedećim dijagnostičkim pretragama:
- Stetoskopija.
- Elektrokardiogram (EKG).
- Ehokardiografija.
- RTG prsnog koša.
- Srčana kateterizacija.
Stetoskopija. Otkrivanje dijastoličkog i presistoličkog šuma može biti trag za dijagnosticiranje mitralne stenoze. Buka dijastoličkog šuma javlja se kada krv prolazi kroz stenotički mitralni ventil. Percipira se u dijastoličkoj fazi, budući da su upravo u tom trenutku atrioventrikularni zalisci otvoreni, a atrij se još nije stegao.Zonica detekcije je u 5. međurebrnom prostoru, dakle ona koja se poklapa s položajem mitralne valvule.
EKG. Mjerenjem električne aktivnosti srca, EKG pokazuje hipertrofiju, preopterećenje lijevog atrija i fibrilaciju atrija, a sve zbog okluzije ventila. Dijagnoza pomoću EKG -a daje ideju o stupnju ozbiljnosti mitralne stenoze: ako je ishod usporediv s ishodom zdrave osobe, to znači da stenoza nije ozbiljna; obrnuto, pregled pokazuje tri spomenute nepravilnosti.
Ehokardiografija. Pomoću emisije ultrazvuka ovaj dijagnostički alat na neinvazivan način prikazuje temeljne elemente srca: pretkomore, klijetke, zaliske i okolne strukture. Iz ehokardiografije liječnik može otkriti:
- Kalcifikacije ili reumatske lezije elemenata koji čine mitralni zalistak.
- Anomalije kretanja kvržica.
- Povećana veličina lijevog atrija.
- Moguća prisutnost tromba u lijevom atriju.
- Maksimalna brzina protoka, korištenjem Dopplera .. Iz ovog mjerenja moguće je dobiti vrijednosti tlaka između lijevog atrija i lijeve klijetke.
RTG prsnog koša. Korisno je za promatranje situacije u plućima, provjeru postoji li edem ili ne. Nadalje, omogućuje vidjeti povećani volumen žila uzvodno od stenoze ventila, zbog hipertrofije i stagnacije krvi.
Srčana kateterizacija. To je invazivna hemodinamska tehnika. Svrhe ovog ispita su sljedeće:
- Potvrdite kliničku dijagnozu
- Kvantitativno procijeniti hemodinamske promjene, odnosno protok krvi u srčanim žilama i šupljinama.
- Pouzdano definirajte može li se izvesti operacija.
- Procijenite moguću prisutnost drugih srčanih patologija.
Terapija
Liječenje ovisi o tome koliko je striktura ozbiljna. Blaga i asimptomatska stenoza, odnosno ona koja nema simptome, zahtijeva jednostavne mjere kako bi se izbjeglo pogoršanje:
- Klinički nadzor
- Opća higijenska pravila za sprječavanje bakterijskih infekcija, poput endokarditisa.
S druge strane, ako stenoza, iako blaga, ima simptome, potrebna je primjena nekih lijekova:
- Digitalis, beta-blokatori i antiaritmici, u slučaju atrijske fibrilacije na početku.
- Diuretici, za smanjenje plućne hipertenzije.
- Antikoagulansi, za sprječavanje stvaranja tromba i embolija uslijed kronične fibrilacije atrija.
- Antibiotici, kada se ustanovi prisutnost "endokarditisa, to je" bakterijske infekcije koja pogađa unutarnje šupljine srca. S tim u vezi, dobra je praksa preporučiti „pažljivu oralnu i zubnu higijenu, kako bi se izbjegla sklonost bakterijskim infekcijama.
S druge strane, terapijski pristup je drugačiji za osobe koje pate od umjerene ili teške mitralne stenoze, pa je u tom slučaju potrebna operacija. Konkretno, ako pacijent nakon odgovarajućih dijagnostičkih pretraga ima plućnu hipertenziju i edem, intervencija postaje prioritet.
Moguće kirurške operacije su:
- Mitralna komisurotomija. Komisurotomija se sastoji u odvajanju zaklopki ventila koje su se spojile nakon reumatske bolesti koja je uzrokovala stenozu. To je pravi rez stvorenog neprirodnog zavara. Može se izvesti pomoću balonskog katetera - u ovom slučaju govorimo o perkutanoj komisurotomiji - ili nakon torakotomije (komissurotomija na otvorenom srcu). Ovo nije valjan pristup za pacijente s kalcifikacijama kvržice.
- Zamjena ventila protezom. To je najčešće korištena intervencija za zaliske onih osoba koje pate od ozbiljnih anatomskih anomalija.Torakotomija se izvodi i pacijent se stavlja u ekstrakorporalnu cirkulaciju (CEC). Ekstrakorporalna cirkulacija provodi se putem biomedicinskog uređaja koji se sastoji u stvaranju kardio staze. -pulmonalna zamjena prirodne. Na ovaj način pacijentu se jamči umjetna i privremena cirkulacija krvi koja omogućuje kirurzima da prekinu protok krvi u srcu, preusmjeravajući ga na drugi jednako učinkovit put; istovremeno, omogućuje za slobodan rad na ventilskom aparatu. Proteze mogu biti mehaničke ili biološke.
- Valvuloplastika. Stenoza se smanjuje upotrebom balon katetera, čime se regulira promijenjeni atrijski tlak i osigurava bolji protok krvi. Indicirano je kada se utvrdi mitralna stenoza zbog kalcifikacija i ukrućenih režnjeva. Izvodi se na sličan način kao i angioplastika.
- Popravak mitralnog ventila. To je pristup koji je indiciran za stenozu zbog modifikacije ili puknuća tetivnih užeta, koje zamjenjuje kardiokirurg. Također je valjano rješenje u slučaju anomalija prstena ventila. Također u ovom slučaju pacijenti se stavljaju u ekstrakorporalnu cirkulaciju. Ova metoda nije prikladna za slučajeve mitralne stenoze s reumatskim podrijetlom.
