Spontani pneumotoraks

Definicija

Uvijek nepredvidiva, spontana varijanta pneumotoraksa vjerojatno je najčešći oblik, koji pogađa uglavnom mlade, vitke mužjake dugih ekstremiteta.

Odgovoran čak i za velike respiratorne poteškoće, spontani pneumotoraks ocrtava složenu kliničku sliku, koja se sastoji od nakupljanja zraka ili plina u pleuralnoj šupljini i posljedičnog kolapsa pluća.

Pleuralna šupljina: spojni element između pluća i stijenke prsnog koša.

Klasifikacija

Spontani pneumotoraks podijeljen je u nekoliko potkategorija:

1. SPONTANI NEOATALNI PNEUMOTORAKS: Dojenčad s teškim plućnim bolestima kao što su SAM (sindrom aspiracije mekonijem) i RDS (respiratorni distres sindrom) mogu razviti komplikacije poput spontanog pneumotoraksa. Većina novorođenčadi sa spontanim pneumotoraksom ne žali se na simptome: ovo je ozbiljno ograničenje za ranu dijagnozu. U druge dojenčadi, međutim, bolest počinje s evidentnim prodromom, poput cijanoze, hipoksije, hiperkapnije i bradikardije.
2. PRIMARNI ILI PRIMITIVNI SPONTANI PNEUMOTORAKS: javlja se u odsutnosti očitog uzroka ili plućne bolesti. Većina oboljelih pacijenata spontano se oporavi 7-10 dana od početka, bez dugoročnog prijavljivanja štete.Patogeneza je općenito povezana s raspadom tzv. mrlje, nakupine zraka potkopane između pluća i visceralne pleure. Procjenjuje se da primitivna spontana varijanta čini 50-80% spontanih oblika.
3. SEKUNDARNI SPONTANI PNEUMOTORAKS: kolaps pluća je stalno posljedica "temeljne plućne bolesti. Simptomi su općenito izraženiji nego u primarnom obliku, a ozbiljnost kliničkog stanja može biti opasna po život (osobito ako se sekundarni spontani pneumotoraks ne liječi na odgovarajući način). U većini slučajeva, sekundarni spontani pneumotoraks pogađa ljude starije od 40 godina.

S patofiziološkog gledišta, može se napraviti daljnja klasifikacija spontanog pneumotoraksa:

1. Spontani otvoreni pneumotoraks: zrak ulazi i izlazi kontinuirano iz pleuralne šupljine, pa se pluća potpuno kolabiraju, jer su podvrgnuta djelovanju atmosferskog tlaka.
2. Spontani zatvoreni pneumotoraks: pluća nisu potpuno kolabirana jer je komunikacija s pleuralnom šupljinom zatvorena pa nema propuštanja zraka.
3. Spontani ventil pneumotoraks (ili tenzioni pneumotoraks): Ovo je najopasnija varijanta pneumotoraksa. Zrak ulazi u pleuralnu šupljinu tijekom inspiracijskog čina, a ne izlazi tijekom izdisaja: posljedično, intrapleuralni tlak se pretjerano povećava, do točke doslovnog prignječenja pluća. Ovo kliničko stanje može ugroziti preživljavanje pacijenta: pneumotoraksna hipertenzija može napredovati da izazove restriktivni ventilacijski deficit i kardiovaskularni kolaps.

Uzroci i čimbenici rizika

Spontani pneumotoraks može nastati zbog rupture plućnih struktura i visceralne pleure: slično stanje pogoduje komunikaciji dišnih putova s ​​prsnom šupljinom, stvarajući oštećenja.
Vidjeli smo da je samo sekundarna varijanta spontanog pneumotoraksa povezana s plućnim bolestima. Ovo su morbidna stanja koja se najčešće opažaju kod oboljelih pacijenata:

• SIDA
• plućni apsces
• astma
• KOPB
• Rak: primarni rak pluća, karcinoid, mezoteliom, metastični sarkom
• Kronični bronhitis povezan s plućnim fibro-emfizemom
• endometrioza prsnog koša
• bulozni emfizem (u većini slučajeva)
• cistična fibroza
• vaskularni infarkt
• plućne infekcije
• metastaza
• sarkoidoza
• Marfanov sindrom (bolest koja utječe na vezivno tkivo)
• ankilozantni spondilitis

Iako se naizgled uočljiv uzrok ne nalazi u bolesnika s primarnim spontanim pneumotoraksom, pretpostavlja se da se mjehurići (nakupine zraka razvili unutar pluća) i mrlje (nakupine zraka potkopane između pluća i visceralne pleure) mogu uvelike utjecati na nastanak poremećaja. Procjenjuje se da videotorakoskopija utvrđuje prisutnost ovih buloznih lezija u gotovo svih pacijenata sa spontanim pneumotoraksom.

Opaske:

Bliska povezanost između nagle manifestacije simptoma spontanog pneumotoraksa i izvođenja intenzivne sportske aktivnosti od velike je važnosti. Zapravo se čini da se hiperventilacija pluća i mišićna hiperaktivnost mogu smatrati mogućim okidačima. U tom smislu najpopularnija sportska težina podizanje i ronjenje su rizični. Međutim, moguće je zamisliti da pojava ili ustrajnost posebno ljutog kašlja također može uzrokovati pucanje pneumotoraksa.
Unatoč tome, spontani pneumotoraks se iznenada pojavljuje kod većine pacijenata, čak i u mirovanju.

Detaljna studija: Kako ronjenje može utjecati na pojavu pneumotoraksa?

Tijekom ronjenja, zrak koji se udiše kroz samostalni aparat za disanje mora imati tlak jednak tlaku iz okoliša; isti zrak, međutim, raste u volumenu s smanjenjem tlaka u okolini, pa se širi u dijelu za uspon. Ako je povećanje volumena pretjerano, moguće je zamisliti puknuće plućnih alveola: u takvim situacijama pogoduje se prolasku zraka unutar pleuralne šupljine, pa dolazi do kolapsa pluća (što rezultira pneumotoraksom).

Simptomi

Osim u asimptomatskim slučajevima, većina pacijenata zahvaćenih spontanim pneumotoraksom žali se na osebujnu "pleuralnu" bol, ograničenu na hemitoraks zahvaćen bolešću.
Simptomatologija kliničkog početka ovisi i o dobi pacijenta i o opsegu pneumotoraksa. U oboljele djece (spontani neonatalni pneumotoraks), na primjer, lepršati, medijastinalna vibracija.
Mnogi hospitalizirani pacijenti prijavljuju simptome s izrazima poput "nasilni". bol u prsima s udarcem bodeža", često povezane s manje ili više ozbiljnim poteškoćama s disanjem. Dispneja je očito posljedica kolapsa pluća; čini se da mladi ljudi ovaj poremećaj osjećaju mnogo lakše nego starije osobe.
Nadalje, među simptomima povezanim sa spontanim pneumotoraksom ne može izostati uznemirenost i osjećaj gušenja, o kojima je izvijestio dobar dio pacijenata.
Pacijent sa spontanim pneumotoraksom javlja se u poteškoćama, često u evidentnom stanju cijanoze. Ponekad je moguće otkriti tahikardiju (> 135 otkucaja u minuti), jugularni turgor zbog zahvaćenosti šupljih vena i povećanja veličine hemitoraksa zahvaćenog bolešću.

Dijagnoza

U bolesnika s teškim spontanim pneumotoraksom, CT je dijagnostičko ispitivanje par excellence: zapravo je moguće točno otkriti proširenje pneumotoraksa. Ovaj postupak također omogućuje identifikaciju moguće prisutnosti hemotoraksa (izlijevanje krvi u pleuralnu šupljinu) i nagnječenja pluća.
RTG snimak prsnog koša otkriva nakupljeni zrak unutar pleuralne šupljine, spuštanje dijafragme, potkožni emfizem i kolaps pluća prema hilumu.
Diferencijalnu dijagnozu potrebno je postaviti:

• pleuralni izljev → manifestacija simptoma obično se događa manje naglo nego kod spontanog pneumotoraksa
• bol u prsima, pleurodinija (jaka bol pleuralnih živaca i interkostalnih mišića) i Bornholmova bolest (infekcija međukostalnih mišića, s mogućim zahvaćanjem pleure) → karakterizirana neugodnom i stalnom percepcijom nedostatka zraka
• plućna embolija → među simptomima pamtimo hemoptizu i hropce na razini zahvaćenog područja

Terapija

Općenito, govorimo o eklektičkom terapijskom ponašanju, u smislu da je terapija heterogena i raznolika, jer je podređena i uzroku izazivanja (kad se može identificirati) i predviđanju spontane resorpcije lezije. Kad je oštećenje blago i zahvaća mali dio pluća, predviđa se spontano ozdravljenje: u takvim se okolnostima preporučuje apsolutni odmor.
Nekoliko čimbenika utječe na odabir terapije, a ne na drugu. Potrebno je uzeti u obzir ozbiljnost simptoma, dob pacijenta, stupanj respiratornog poremećaja i temeljnu patologiju (kada se može otkriti).
Čak i u nedostatku simptoma (ili u slučaju blagih nevolja respiratornog) novorođenče sa spontanim pneumotoraksom treba pažljivo pratiti. Posebna pozornost mora se posvetiti praćenju otkucaja srca i disanja, arterijskog tlaka i zasićenja arterija kisikom.
Ako je potrebno, kisik se može davati nekoliko sati kako bi se smanjio pneumotoraks i ubrzalo ozdravljenje.
Za odraslog muškarca i za mladića koji boluje od spontanog pneumotoraksa, terapija izbora je pleuralna drenaža gravitacijom ili usisavanjem, vrlo korisna kako za uklanjanje intrapleuralnog zraka, tako i za sprečavanje daljnjeg nakupljanja.

Medicinska statistika pokazuje da drenaža prsnog koša za liječenje prve epizode spontanog pneumotoraksa ima vrlo visoku stopu uspjeha, procjenjuje se na oko 90%. Međutim, u slučaju recidiva, ova vrijednost pada na 52% (za prvi recidiv) i na 15% za drugi.

U slučaju ponavljajućih recidiva ili neuspjeha reagiranja na pleuralnu drenažu, moguće je kirurško liječenje. Pelurodeza (pogoduje prianjanju pluća na stijenku prsnog koša) ili pleurektomija (djelomična kirurška ekscizija parijetalne pleure) kirurški su tretmani izbora za liječenje pneumotoraksa.
U nekim posebnim stanjima operacija se preporučuje već u prvoj epizodi spontanog pneumotoraksa. U takvim je situacijama operacija terapija izbora u slučaju:

• hemopneumotoraks (nakupljanje zraka i krvi u pleuralnoj šupljini)
• bilateralni pneumotoraks
• regresirana povijest kontralateralnog pneumotoraksa
• hipertenzivni pneumotoraks

Zaključno, potrebno je potražiti liječničku pomoć čak i u slučaju sumnje na početak plućnog kolapsa: u slučajevima iznimne težine, zapravo, neadekvatno liječen pneumotoraks može se degenerirati sve do indukcije srčanog zastoja, šoka, hipoksemije, zatajenja disanja i smrti.